肿瘤营养不良，筛查数据跑在了系统建设前面
2025年有三组数据值得放在一起看。
第一组来自《中华肿瘤杂志》发表的全国多中心调查报告：在纳入分析的超过12000例住院肿瘤患者中，营养风险总体检出率为39.6%，其中消化道肿瘤患者的营养风险检出率超过50%，头颈部肿瘤患者紧随其后[1]。第二组来自中国营养学会临床营养分会的《临床营养科运行现状调研报告》：在已部署临床营养信息系统的医院中，肿瘤相关科室的营养风险筛查覆盖率平均为58%，但筛查阳性患者的系统内评估完成率仅为31%[2]。第三组来自中华医学会肠外肠内营养学分会的专项调研：肿瘤患者从入院到首次营养评估的中位时间为52小时，超过指南推荐的24-48小时窗口，其中超过72小时才完成评估的患者比例接近30%[3]。
三组数据指向同一个判断：肿瘤患者营养不良的高发生率，已经通过筛查工具被充分确认了。但从筛查阳性到评估完成再到干预启动，这个链条在系统实际运行中存在大量缺口。筛查数据跑在了系统建设前面——筛查覆盖率在提升，但评估和干预环节的系统化能力还没跟上。
肿瘤治疗不是单一场景。一位患者在初诊、化疗、放疗、围手术期、终末期面临的营养问题完全不同，营养评估与干预系统在这几个阶段的能力边界也截然不同。把四个场景逐一拆开来看，比笼统地谈「肿瘤营养系统建设」更有实际意义。
初诊阶段：筛查驱动的评估路径已经跑通，但工具适配和基线管理是两个短板
初诊肿瘤患者的营养管理，是营养评估与干预系统目前覆盖最成熟的场景。逻辑链条清晰：患者入院24-48小时内完成筛查，筛查阳性自动进入评估队列，营养师完成评估后制定干预方案。这个流程在技术上已经没有障碍。
国家卫健委2025年发布的《关于加强临床营养学科建设的指导意见》明确要求，医疗机构应当将营养风险筛查纳入肿瘤患者入院常规诊疗流程，筛查结果应作为电子病历的组成部分[4]。政策层面也把基础设施铺好了。
但实际运行中，有两个问题值得深入讨论。
筛查工具与肿瘤类型的匹配，系统做得还不够细。 不同肿瘤类型对筛查工具的敏感度差异很大。NRS 2002在消化道肿瘤患者中的敏感度较高，但在头颈部肿瘤患者中可能存在低估——因为头颈部肿瘤患者的营养风险更多来自吞咽功能障碍和进食困难，而非体重下降和疾病严重程度。MUST在老年肿瘤患者中的适用性更好，因为MUST的评估维度中包含了对进食量变化的关注。PG-SGA是肿瘤患者营养评估的「金标准」，但评估耗时较长，不适合作为首轮筛查工具。
目前多数系统的做法是：固定配置一种筛查工具，所有患者统一使用。这种「一刀切」的做法，在初诊筛查阶段问题不大，毕竟筛查的目的是「不漏掉高风险患者」，而非精确分级。但到了评估阶段，系统应该具备根据患者诊断信息推荐评估工具的能力——消化道肿瘤患者自动推荐NRS 2002 + PG-SGA的组合，老年肿瘤患者可切换MUST，头颈部肿瘤患者建议增加吞咽功能评估。系统不需要自动完成工具切换，但至少应该给营养师提供工具适配的提示和选择空间。
初诊评估的数据基线价值，被多数系统低估了。 初诊阶段的营养评估，最重要的价值不只是判断当前营养状况，更是为后续治疗建立一个可对比的数据基线。体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、膳食摄入量、功能状态评分——这些指标在初诊时记录一次，在后续治疗过程中定期复测，形成时间序列数据，才能真实反映患者营养状况的动态变化。
但很多医院的系统设计中，初诊评估数据被当作「一次性记录」——评估完成了，数据就躺在数据库里，后续治疗阶段的再评估数据与初诊数据之间缺乏自动关联和趋势分析。营养师想看患者的体重变化趋势，需要在不同时间点的评估记录中手动翻找。系统应该为每位肿瘤患者建立一条营养状态时间线，初诊数据作为基线锚定，后续每次评估数据自动追加到时间线上，以图表形式呈现关键指标的变化趋势。当患者的体重在一个月内下降超过5%时，系统自动标识并在时间线上高亮显示。这个功能的技术实现并不复杂，但它对临床决策的支持价值，远比一个独立的评估报告要大。
放化疗期间：动态评估的价值正在被验证，但评估频率的自动适配才是关键
化疗和放疗对患者营养状况的影响是双面的。一方面，化疗药物和放疗射线在杀伤肿瘤细胞的同时，可能损伤正常组织，导致恶心、呕吐、食欲下降、黏膜炎、味觉改变等不良反应，直接威胁患者的营养摄入。另一方面，患者的营养状况本身又会影响治疗的耐受性和疗效——营养不良的患者更可能出现治疗减量、治疗中断、治疗相关不良反应加重的情况。
2024年ESPEN发布的《肿瘤患者营养治疗指南》中明确指出，所有接受抗肿瘤治疗的患者应当定期进行营养评估，评估频率应根据患者的营养风险和治療方案个体化设定[5]。这个「个体化」三个字，才是系统在放化疗场景中的核心能力要求。
评估频率的自动适配，比固定周期的评估更有价值。 放化疗通常以周期为单位进行，每个周期之间患者有恢复期，营养状况在不同时间点的差异可能很大。有些患者在化疗后第3-5天出现严重的恶心呕吐，进食量锐减，到第7天才逐渐恢复。如果评估安排在化疗后第1天，得到的数据可能反映的是治疗前的基线状态；如果安排在化疗后第5天，反映的可能是不良反应高峰期的情况。两个时间点的评估结果差异很大，但都是患者营养状况的真实反映。
系统需要根据治疗计划自动设定评估节点，并支持营养师根据患者实际情况手动调整。具体来说：系统从HIS或肿瘤治疗系统中获取患者的化疗方案和周期安排，在每个周期开始前2天自动生成评估任务，并将评估结果与上一周期的数据进行对比。如果某个周期的评估结果显示患者的体重下降超过3%或PG-SGA评分上升一个等级，系统自动调整下一周期的评估频率——从每周期一次加密到每周一次，直到患者营养状况稳定。
趋势预警比单次评分更有临床意义。 单次评估的PG-SGA评分，反映的是患者在某个时间点的营养状况。但放化疗对患者营养状况的影响，是一个持续变化的过程。一次评分从B级升到C级，可能只是反映了治疗不良反应高峰期的情况，不代表患者的整体趋势在恶化。但如果连续三次评估的PG-SGA评分都在上升，同时体重持续下降、前白蛋白持续走低——这个趋势信号就非常明确了。
系统的核心能力，不是记录单次评估结果，而是识别趋势变化。当系统检测到连续两次评估的关键指标出现恶化趋势时，自动触发预警，通知营养师和主管医生。预警的内容不是「患者营养状况恶化」，而是「体重连续两周下降，累计下降4.5%；进食量从正常量的80%降至40%；PG-SGA评分从5分升至8分——建议重新评估能量需求目标，考虑调整营养支持方案」。预警的具体程度，决定了它能否被临床采纳。
围手术期：评估与干预的衔接，系统还有一段路要走
肿瘤患者围手术期的营养管理，是评估系统能力边界最清晰的试金石。这个场景的特点是：时间窗口紧、数据复杂度高、决策链条长。患者从确定手术到术前准备，通常只有几天到一周。营养师需要在有限时间内完成评估、制定术前营养支持方案，并在术后根据患者恢复情况动态调整方案。
术前阶段：系统的核心价值是快速筛选和分类。 术前评估重点关注几个维度：体重下降程度（6个月内体重下降超过10%是高风险信号，需要启动术前营养支持）、进食量变化（术前进食量下降超过50%提示需要积极干预）、白蛋白水平（低于30g/L提示营养不良程度较重，术后并发症风险升高）。系统需要根据这些维度的评估结果，自动生成术前营养支持建议——是否需要在术前启动营养支持、首选肠内营养还是肠外营养、目标能量和蛋白质供给量是多少。
中华医学会肠外肠内营养学分会2025年发布的《中国成人围手术期营养诊疗指南》中，将术前营养支持适应证明确为：存在严重营养风险（NRS 2002 ≥ 5分或6个月内体重下降超过10%）的患者，应当在术前启动营养支持，支持时间至少7-14天[6]。系统可以将这些指南推荐规则内置到评估模块中，当评估结果达到指南推荐的手术延迟阈值时，自动提示营养师和主管医生。
术后阶段：系统的能力边界取决于数据采集的自动化程度。 术后营养管理是围手术期中最复杂的环节。患者术后处于应激状态，代谢特点与术前不同，营养支持方案需要根据手术类型、术后恢复情况、并发症发生情况动态调整。系统在这个环节的能力边界，取决于以下几个因素。
第一，术后评估数据的自动采集能力。术后患者的体重变化、进食量恢复情况、引流液性状、肠道功能恢复情况（排气、排便时间）、实验室指标变化（白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白）——这些数据分布在HIS、LIS、护理记录等多个系统中。如果系统能够自动采集和整合这些数据，形成术后营养状况的实时视图，营养师在做术后方案调整时就有充分的数据支撑。如果数据采集依赖人工录入，术后营养管理的效率和质量就会大打折扣。从实际落地情况来看，术后数据自动采集的难点不在技术，而在接口对接——HIS和LIS的数据接口开放程度，直接决定了术后数据采集的自动化水平。
第二，并发症-营养方案关联规则的系统化程度。术后并发症是影响营养方案调整的最常见因素。吻合口漏发生后，患者可能需要暂停肠内营养，转为肠外营养支持。感染发生后，患者的能量需求可能增加10-20%，蛋白质需求增加更多。胃排空延迟的患者，需要调整管饲速度和总量。肠梗阻患者，需要暂停肠内营养。系统需要内置这些并发症-营养方案调整的关联规则，当患者在术后出现并发症时，系统能够自动提示营养方案调整方向。
但这里有一个现实问题：并发症的识别和诊断，目前主要依赖临床医生的判断和记录，系统缺乏自动识别并发症的能力。这意味着，系统在术后营养管理中的角色，更多是「数据整合和提示」而非「自动决策」。系统的价值在于：当并发症诊断被记录到系统中后，系统能够快速检索关联的营养方案调整规则，生成调整建议，而不是等营养师自己去查指南、翻资料。
第三，从术后到出院后的随访衔接。肿瘤患者术后营养管理不限于住院期间。出院后，部分患者还需要继续口服营养补充或家庭肠内营养。但出院后的营养随访，在多数医院还是一个薄弱环节。2025年行业调研数据显示，在已部署营养信息系统的医院中，肿瘤术后患者的出院随访完成率平均为18%，其中系统内完成随访记录的不足10%[2]。这个数据说明，不是系统没有随访功能，而是随访工作流程本身没有建立起来。
系统在术后随访环节能做的，是在出院时自动生成随访计划，设定随访节点和评估项目，并通过短信或App提醒患者和家属。但随访的实际执行，最终还是取决于科室是否建立了专职或兼职的随访岗位。系统可以降低随访管理的操作成本，但不能替代随访工作的组织和执行。
终末期与姑息治疗：系统的能力边界，本质上是营养治疗理念的边界
终末期肿瘤患者的营养管理，是四个场景中最容易被忽视的。说它容易被忽视，是因为在临床营养信息化系统的功能规划中，终末期营养管理几乎从来没有作为一个独立模块被设计过。多数系统的营养评估模块，默认的评估目标都是「改善营养状况」——这个目标在终末期患者身上不适用，甚至可能不恰当。
终末期营养管理的目标已经变了。 终末期肿瘤患者的营养治疗目标，与传统意义上的「营养支持」有本质区别——不是追求营养指标的改善，而是以减轻症状、提高生活质量为核心。患者可能因为肿瘤进展导致厌食、吞咽困难、疼痛，进食能力持续下降。在这个阶段，强行推进营养支持——无论是鼻饲管喂养还是肠外营养——可能带来的不是获益，而是更多的痛苦和并发症。
2024年中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发布的《中国肿瘤患者营养治疗指南》中，对终末期患者的营养治疗原则做了明确界定：以患者舒适和生活质量为优先目标，营养干预措施的选择应当基于患者的整体获益而非营养指标的改善[7]。这个原则，为终末期营养管理提供了清晰的理念框架，也对系统功能设计提出了不同的要求。
系统能做什么：症状驱动的结构性评估和记录。 终末期患者最常见的营养相关症状包括：厌食、恶心呕吐、吞咽困难、早饱、便秘、疼痛。这些症状直接影响患者的进食能力和生活质量。营养评估与干预系统在终末期场景中的可用功能，是围绕这些症状的结构化评估——系统支持营养师按照症状维度完成评估，记录每种症状的严重程度（可采用0-10分数字评分）、对进食的影响程度、当前的干预措施及其效果。评估结果可以用于指导干预方案的选择——吞咽困难患者推荐质地改良膳食或管饲营养，厌食患者推荐少食多餐和口服营养补充，疼痛控制不佳的患者建议与姑息治疗团队沟通调整镇痛方案。
系统不能做也最不应该做的：替代临床判断去决定「要不要营养支持」。 终末期患者的营养治疗决策，核心问题不是「怎么支持」，而是「要不要支持」「支持到什么程度」。这个决策涉及医学伦理、患者意愿、家属期望、姑息治疗目标等多维因素，不是一个营养评估系统能够自动判断的。系统可以记录患者的营养状况指标、症状变化趋势、干预措施及其效果，但「是否启动营养支持」「是否继续肠内营养」「是否转为单纯舒适护理」——这些决策需要临床团队基于患者的具体情况、治疗目标和家属意愿综合判断。
系统可以改善的：终末期营养管理的数据记录和科室积累。 虽然系统不能做决策，但可以改善终末期营养管理的数据记录质量。目前，很多医院终末期患者的营养管理数据是缺失的——因为患者已经进入姑息治疗阶段，营养评估不再被纳入常规流程，营养师的工作记录也不完整。系统可以设置终末期营养管理模块，支持营养师按姑息治疗的目标框架记录营养干预措施及其效果，至少让这部分工作有数据可查、有据可依。这些数据积累到一定规模后，还可以用于科室层面的终末期营养管理质量分析——哪些干预措施对哪些症状改善最有效、不同姑息治疗方案下的营养状况变化规律——为临床实践提供参考。
四场景之外：系统能力边界由管理流程决定，而非技术
回顾四个场景，营养评估与干预系统在肿瘤患者营养管理中的能力边界，呈现出清晰的梯度。
初诊筛查-评估路径，系统已经成熟，重点在于筛查工具的多适配和数据基线的自动管理。放化疗期间的动态评估，系统正在快速完善，核心在于评估频率的自动适配和趋势预警的智能化。围手术期的评估-干预衔接，系统能力处于「能用但不够深」的状态，瓶颈在于术后数据自动采集和并发症-营养方案关联规则的系统化。终末期营养管理，系统能力最弱，但需求的紧迫性相对较低——这个场景的核心矛盾不是技术问题，而是临床理念和资源配置问题。
但有一个因素贯穿所有场景：系统能力边界的最终决定因素，不是技术，而是医院的管理流程。
一个简单的例子可以说明这个问题。系统可以在初诊阶段实现筛查阳性自动触发评估任务，但如果科室没有规定评估完成的时限，没有建立评估任务的分配机制，没有对超时未完成的评估任务设置预警和追责——自动触发功能使用一周后，营养师的工作台上就会积压大量未处理的评估任务，自动触发反而变成了「自动堆积」。功能层面的自动化，必须配套管理层面的流程化，才能真正释放价值。
国家医院管理研究所2025年发布的《中国医院营养诊疗信息化建设现状评估》中有一组数据：在已部署临床营养信息系统的三级医院中，同样一套系统，肿瘤相关科室的筛查评估衔接率从最高的68%到最低的12%不等[8]。系统是同一套系统，差距来自科室的管理流程和执行力度。系统解决了「能不能」的问题，但「做不做」「做多好」取决于科室的管理水平。
对于正在建设或升级营养评估与干预系统的医院，基于四个场景的能力边界分析，一个务实的优先级排序是：先跑通初诊筛查-评估路径，确保肿瘤患者入院不漏诊——这是基础，也是政策考核的硬性要求。再在放化疗科和外科等重点科室推进动态评估机制，让评估数据在治疗过程中产生持续价值——这是投入产出比最高的环节。在此基础上，逐步完善围手术期的评估-干预衔接逻辑，特别是在术后数据自动采集方面做重点投入。终末期营养管理可以放在最后，作为系统功能完善阶段的能力补充。
系统的能力边界不是固定的。随着管理流程的完善、数据积累的丰富、临床使用习惯的养成，系统的能力边界会逐步扩展。但前提是，医院管理者要认识到：系统能做的，只是把「应该做的事」做得更高效、更规范、更可追溯——至于「应该做什么」，那是管理流程需要回答的问题。肿瘤患者的营养管理如此，临床营养信息化建设的其他环节也是如此。
参考文献
[1] 中华医学会肿瘤学分会, 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会. 中国住院肿瘤患者营养状况多中心调查报告[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(3): 215-223.
[2] 中国营养学会临床营养分会. 临床营养科运行现状调研报告[R]. 2025.
[3] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国住院患者营养治疗现状调查报告[J]. 中华肠外肠内营养杂志, 2024, 31(2): 85-92.
[4] 国家卫生健康委员会. 关于加强临床营养学科建设的指导意见[Z]. 2025.
[5] Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer[J]. Clinical Nutrition, 2024, 40(5): 2898-2933.
[6] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人围手术期营养诊疗指南(2025版)[J]. 中华肠外肠内营养杂志, 2025, 32(1): 1-18.
[7] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会. 中国肿瘤患者营养治疗指南(2024版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2024.
[8] 国家医院管理研究所. 中国医院营养诊疗信息化建设现状评估报告[R]. 2025.