2023年，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》（国卫医政发〔2023〕16号），将拓展护理服务领域、为出院患者提供居家护理与慢性病管理等延续性服务列为重点任务。这一政策指向一个常被忽略的事实：对相当一部分患者而言，医疗服务的终点并不在出院结算那一刻。带管出院、依赖管饲维持营养摄入的患者，是其中最典型的一类。
对他们来说，出院意味着治疗场所从病区转移到家庭，而治疗本身并未结束：喂养管仍需要护理，肠内营养制剂仍需要按计划输注，输注器、注射器、冲管用物等耗材仍需要持续供应与按期更换。肠内营养一旦在家里断供或断管，轻则营养摄入中断、体重下滑，重则喂养管堵塞或脱落，患者被迫提前返院。也就是说，出院衔接的成败，很大程度上不取决于出院当天的医嘱写得多完整，而取决于方案之外那两样”看得见、算得清”的东西——制剂与耗材，能否在院内外之间被无缝接续。
本文把家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）作为一种需要连续管理的治疗来讨论，聚焦其中最容易被低估、也最容易出问题的环节——制剂储备与耗材衔接，并结合《临床营养科建设与管理指南（试行）》（国卫办医函〔2022〕163号）等文件与欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）家庭肠内营养指南的相关框架，梳理这一环节的管理要点与系统承载方式。
一、出院不是治疗的终点：家庭肠内营养为什么需要”连续性管理”
要理解制剂与耗材衔接的分量，先要明确家庭肠内营养在治疗链条中的位置。ESPEN家庭肠内营养指南将家庭肠内营养界定为：在专业团队的指导下，于患者家庭环境中经管饲途径提供营养支持的治疗方式。它并非”出院后随便补一补”，而是一种有适应证、有处方、有监测、有调整的持续治疗，其管理质量直接关系到患者能否在家庭场景中维持营养状态。
政策层面已为这种连续性管理留出了接口。 《国民营养计划（2017—2030年）》（国办发〔2017〕60号）在”临床营养行动”中要求提高住院患者营养筛查、评价、诊断与治疗水平；《临床营养科建设与管理指南（试行）》（国卫办医函〔2022〕163号）进一步要求营养科（室）围绕营养筛查、评估、诊断、治疗、监测形成闭环，并承担营养门诊、营养会诊、营养宣教与出院指导等职责。与此同时，《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》以及”互联网+护理服务”相关部署，为出院患者的居家营养护理与随访提供了政策出口。
政策虽已就位，现实中的闭环却常常”止于出院”。 多数机构的临床营养工作在医院内部已能做到筛查—评估—干预—监测的规范运转，但患者一旦离开病区，这条链条便出现明显断点：院内的肠内营养方案没有完整带到家中，制剂在该续的时候没续上，耗材在该换的时候找不到人换。断点并不出在专业判断上，而往往出在衔接设计上——把院内的治疗动作，翻译成院外可执行、可获取、可追踪的一组物资与任务。
完整的出院衔接由三个环节组成：方案衔接、物资衔接与随访衔接。 方案衔接解决”带什么方案回家”，随访衔接解决”回家之后谁来盯”，而物资衔接解决”回家之后拿什么继续”。三者之中，方案与随访近年已被较多讨论，物资衔接却常被当作一件”顺便交代的事”。事实上，方案再合理、随访再及时，只要制剂续不上、耗材换不了，家庭肠内营养就无法真正落地。以下两章，分别拆解这份衔接中最基础的两份清单。
二、制剂清单：出院带回家的肠内营养制剂怎么算、怎么配、怎么供
肠内营养制剂是家庭肠内营养的”口粮”。它既不是普通食品，也不等同于药品，其选择与供应都有明确的规范边界，出院环节需要把这三件事同时交代清楚：选什么、用多少、从哪里来。
首先是制剂的选择要有依据，而不是沿袭病区习惯。 肠内营养制剂通常按蛋白质形态分为整蛋白型、短肽型与氨基酸型，按适用人群分为全营养配方、特定全营养配方与非全营养配方。选择时需结合患者的消化吸收功能、疾病状态与耐受情况：消化吸收功能基本正常者多用整蛋白型；存在消化吸收障碍者可能需短肽型或氨基酸型；糖尿病、肾功能不全、肝病等特定状态则可能选用相应疾病特异型配方。这些产品的生产与标示应符合《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品通则》（GB 29922-2013）的相关规定，作为特殊医学用途配方食品，其配方设计、能量密度与营养成分均有相应技术要求，不应与普通营养品混为一谈。
其次是剂量要算得出，而不是写成”适量”。 出院带回家用多少制剂，应当由院内的目标输注方案直接换算而来，而非另起一套。基本逻辑是：以患者每日目标能量（或每日目标输注量）为基础，结合所选用制剂的能量密度，折算为每日用量，再乘以出院带药周期并预留合理余量，得出出院时应备足的总量。这一换算的意义在于保证院内外方案的连续性——在家中的每日输入量，应与院内执行的方案一致；若出院后剂量被随意调低，前期的营养改善成果很可能在数周内流失。因此，一份可执行的出院制剂医嘱，应当至少包含制剂名称与规格、能量密度、每日用量、输注速度、带药天数与复诊节点，而不是笼统的一句”继续肠内营养”。
第三是供应渠道要接得上，而不是让家属自行摸索。 制剂的持续获取是家庭肠内营养能否延续的关键。实践中，院内有营养科或药房供应的品类、院外可通过特殊医学用途配方食品渠道购买的品类，以及医保支付与个人自付的边界，往往并不完全重合。出院衔接需要把”这一款在哪里能买到、大致什么价位、用完之前该提前几天准备”交代清楚，避免患者家中制剂即将见底时才临时寻找来源。对于需要长期家庭肠内营养的患者，尤其是吞咽障碍、肿瘤、神经系统疾病等需长程管饲的人群，制剂供应的稳定性甚至比单次处方剂量更重要——中断带来的往往不只是某一天少输一次，而是整个进食计划的紊乱。
把这三件事固化为一张结构化的”制剂清单”，是出院环节最基础的功课。它的作用并不只是记录，更在于把”带多少、怎么用、去哪里续”这条物资链的起点，明确无误地交到患者与家属手中。
三、耗材清单：喂养管、输注器与护理用物的衔接盲区
如果说制剂是家庭肠内营养的”口粮”，耗材就是让它得以输送和维持的”管道”。相较于制剂，耗材更容易在出院环节被一笔带过，出问题的概率也更高：管子该换没换、输注器反复使用、冲管被省略、固定装置松脱。这些问题往往不涉及复杂的医学判断，却都直接决定家庭肠内营养能否安全延续。
喂养管是耗材清单的第一项，其核心是”更换周期”而非”有没有”。 管饲喂养常用的管路包括鼻胃管、鼻肠管以及经皮内镜下胃造瘘管、空肠造瘘管等类型，不同材质与类型的使用寿命和护理要求差异较大：临床上常见的聚氨酯管与硅胶管在留置时间上就有明显不同，造瘘管与鼻饲管在维护方式上也各有讲究。出院指导必须回答三个具体问题——这根管计划用多久、到期到哪里更换、由谁更换。若出院时只交代”定期更换”，而没有落到具体周期与执行者，患者家属通常无从判断何时该处理，管路的到期更换就极易被延误。
输注相关耗材容易被反复使用，是另一处盲区。 肠内营养输注器、营养泵管等多为一次性使用耗材，家庭场景中出于节约考虑被清洗后重复使用的情形并不少见。较规范的出院指导会明确各类输注耗材的使用规范与更换频次，并说明可替代的手工输注方式及其适用条件，让家属在缺乏泵设备的情况下也有可执行的操作依据。对于使用营养输注泵的患者，还需要在出院前完成设备操作与简单故障处理的培训，明确泵设备属于租借还是自备、出现故障时联系谁。
冲管与给药是耗材管理中最容易被低估的技术动作。 喂养管堵塞多与冲管不规范、药物碾碎后未正确处理等因素有关。规范的冲管要求做到输注前后、给药前后分别冲管，并在必要时采用适当手法处理堵管；药物经管饲途径给予时，还需注意剂型选择与药物—管饲相互作用的处理原则。这些内容属于护理操作范畴，但它恰恰是家庭照护者最需要被培训、也最容易在执行中走样的部分。出院衔接除了交付耗材，更要把这些操作要点以可复述、可查阅的形式交给照护者，并确认其已掌握。
其余护理用物同样需要一并列清。 固定装置、造口护理用品、喂养管固定与皮肤护理相关用物等，虽单价不高，却直接影响管路的固定效果与局部并发症的发生。一张完整的耗材清单，应当把这些分散用物集中列出，标明规格、数量与获取方式，使家属在出院前即可一次性备齐，而不是缺什么再临时补什么。
耗材管理的难点，不在于清单本身有多复杂，而在于它天然分散、且高度依赖家庭照护者的持续执行。能否把这张清单从”出院前随口交代”变成”结构化交付并确认掌握”，是家庭肠内营养衔接质量的直接体现。
四、两张清单怎么接上：从出院准备到院外随访的系统承载
制剂清单与耗材清单各自列清楚，只是完成了衔接的一半。真正难的是让它们与院内方案、院外随访连成一条线——这恰恰是临床营养诊疗系统、肠内肠外营养管理系统与住院患者营养管理平台可以承担的具体职责。以下五个环节，构成家庭肠内营养物资衔接在系统中的承载点。
第一，把带管出院固化为一条结构化的出院准备流程。 家庭肠内营养的出院准备不应依赖某位营养师或护士的个人习惯，而应成为一条可被调用、可被检查的流程：系统在识别到患者为带管出院时，自动触发出院准备任务，逐项核对方案、制剂、耗材、宣教与随访是否齐备。这条流程的价值在于”不漏”——它把分散在营养科、病区、药房与物资部门之间的动作，收敛成一份完整清单，避免某一项在交接中被遗漏。
第二，让制剂与耗材的医嘱来自可维护的物资目录，而非手工录入。 出院带药医嘱若能直接调用统一的制剂与耗材目录，其名称、规格、能量密度、更换周期等信息即可与院内方案保持一致，既减少手工录入差错，也便于在品种调整时同步更新。营养处方管理系统在此的价值，是把”每日用量、输注速度、带药天数”由处方参数自动换算为带药总量与耗材数量，使出院医嘱与住院执行方案天然衔接，而非两套账本。
第三，用自动任务把”该续了、该换了”变成系统提醒。 家庭肠内营养的物资衔接是时间敏感型的：制剂需要提前备足，喂养管需要按期更换，输注耗材需要在规定频次内更新。住院患者营养管理平台可将这些节点转化为系统任务——按带药天数推算制剂余量预警，按管路类型推算更换提醒，按随访计划派发体重、摄入量与耐受情况的监测任务。把催办从”家属主动想起来”变成”系统按时提示”，是物资衔接最实用的落点。
第四，为患者端留出数据回传的入口。 家庭肠内营养的真实执行情况发生在患者家中，系统应当支持患者或照护者回传每日摄入量、体重变化、耐受症状以及堵管、脱管等异常事件。这些院外数据经逻辑校验与极端值拦截后回流至同一档案，与复诊记录衔接，既能让营养师在随访时有据可依，也能让”制剂是否按时用、耗材是否按期换”从不可见变为可核查。院外自报数据的误差无法完全消除，但至少应做到可识别、可修正。
第五，明确院内外各环节的责任分工。 物资衔接之所以容易断，很多时候是因为”责任到人”这一步没有完成：营养科负责方案与制剂核定，病区护理负责管路护理与出院宣教，药房与物资部门负责供应，社区或基层医疗机构可能承担部分后续随访。系统化的衔接需要把这些责任主体及其任务固化在流程中，并通过家庭照护者培训确认环节，把操作要点真正交接到位。在这一环节，治疗膳食与肠内营养物资的院内供应如何与营养科系统对接，同样影响衔接的顺畅度——千方膳食在医院治疗膳食配餐与营养科系统的衔接上，正是围绕物资与方案的贯通展开，使营养科开出的制剂用量与配餐参数能够被供应环节直接读取，减少院内外交接中的信息损耗。
把上述五层承载连起来看，物资衔接的本质是”信息先行”：制剂和耗材能不能在患者家里接上，前提是院内的方案、库存、周期与责任是否已经在系统中被结构化地表达出来。
五、衔接做得好不好，用指标回答
家庭肠内营养的物资衔接是否到位，同样需要用指标来回答。指标应区分过程与结果两类，过程指标衡量”该做的动作有没有做”，结果指标衡量”做得怎么样”。
过程类指标可包括：带管出院患者的出院准备清单完成率、出院指导记录完整率、制剂医嘱结构化开具率（即包含名称、规格、用量、天数等要素的比例）、耗材清单开具率、家庭照护者培训与确认率、院外随访按时完成率、患者端数据回传完整率。其中，出院准备清单完成率与照护者培训确认率值得单独追踪——前者反映衔接流程是否被真正执行，后者反映交接是否真正到位。仅有清单而无培训确认，家属拿到耗材却不会正确使用，衔接在临床上实际并不成立。
结果类指标可包括：家庭肠内营养患者非计划再入院率、喂养管非计划更换或脱落发生率、堵管发生率、出院后营养摄入达标率、体重维持情况，以及家庭肠内营养中断率。这些指标与《临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版）》（国卫办医函〔2022〕161号）所关注的营养治疗相关指标方向一致，能够从患者结局的角度检验衔接设计是否有效。需要说明的是，家庭肠内营养的评价链条比院内更长，其效果的显现往往需要数个随访周期，因此结果指标的观察窗口应当相应拉长，避免用短期数据轻易下结论。
指标的价值最终在于转化为改进。建议以季度为周期对家庭肠内营养的衔接情况做一次回顾：若制剂医嘱结构化率偏低，问题多出在出院医嘱模板；若随访完成率偏低，问题多出在任务派发与患者端入口；若非计划再入院率偏高，则需回溯到耗材更换与照护者培训环节。把指标异常对应到具体环节，衔接质量才有持续改善的抓手，家庭肠内营养也才有可能从一次性的出院交接，变成科室可复用、可考核的常规能力。
结语：把患者回家的那段路，也纳入营养科的射程
营养科在院内已经做得越来越规范：筛查有工具，评估有标准，干预有方案，监测有指标。但家庭肠内营养提醒我们，仍有一段路被留在了射程之外——患者从病区走回家的那段路。方案能不能带出门，制剂能不能续得上，耗材能不能换得了，家属能不能学会做，这些看似琐碎的物资问题，恰恰构成了治疗方案能否在家庭场景中继续成立的现实条件。
从《国民营养计划（2017—2030年）》到《临床营养科建设与管理指南（试行）》，政策已经把出院指导与延续性服务纳入了营养科与护理工作的职责范围；《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》更把居家护理与延续性服务推向台前。真正承接这些要求的，不是院墙上多挂一块牌子，而是把制剂与耗材这两份清单，连同方案、培训与随访，一起做进那条出院准备流程里。
对营养科而言，可以从三个动作起步：先把带管出院的准备流程结构化成一份可核对的清单；再把制剂用量与耗材周期放进系统里，让”该续了、该换了”由系统按时提醒；最后把家庭照护者的培训与确认纳入交接，让物资真正交到会用的人手里。当出院不再意味着治疗的断点，家庭肠内营养才算真正走出了病区，走进了患者的生活。
参考文献
- 国家卫生健康委办公厅. 临床营养科建设与管理指南（试行）（国卫办医函〔2022〕163号）.
- 国家卫生健康委办公厅. 临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版）（国卫办医函〔2022〕161号）.
- 国务院办公厅. 国民营养计划（2017—2030年）（国办发〔2017〕60号）.
- 国家卫生健康委, 国家中医药管理局. 进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）（国卫医政发〔2023〕16号）.
- 国家卫生健康委办公厅. 关于开展”互联网+护理服务”试点工作的通知（国卫办医函〔2019〕80号）.
- 国家标准化管理委员会. 食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品通则（GB 29922-2013）.
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- 国家卫生健康委. 医疗机构临床营养科建设与管理相关配套文件汇编. 2022.