数据标准不统一，临床营养信息化系统70%的功能成了摆设
花了200万部署的临床营养管理系统，上线两年后只剩下录录数据、打印报表的功能。这不是某个医院的个案困境，而是国内临床营养信息化建设的普遍现状。
据中国医院协会信息管理专业委员会2024年发布的《医疗机构临床营养信息化建设调研报告》，国内二级以上医院临床营养信息化系统的部署覆盖率已达67%，但系统中产生的数据能够与HIS、LIS、PACS等外部系统实现双向交换的仅占18%，能够支撑营养诊疗质量闭环管理的更是低至12%[1]。
投入与效能之间的巨大落差，问题究竟出在哪里？
答案指向一个长期被忽视的关键环节——临床营养数据的标准化。当不同系统使用不同的编码体系、不同的评估工具、不同的数据格式时，所谓的”信息化”只是把纸质记录搬进了电脑，而非真正的数据驱动诊疗。
本文从数据标准化的视角，剖析临床营养信息化效能低下的深层原因，探讨如何通过标准体系建设让信息化投入真正转化为诊疗质量的提升。
一、投入几百万的信息化，为什么只发挥了不到三成的效能
1.1 评估工具”百花齐放”，数据成了”方言”
临床营养评估是信息化系统的核心功能之一，但就是这个核心功能，国内至今没有统一的评估工具标准。
NRS-2002、MNA、MUST、SGA、PG-SGA、微型营养评定量表……据中国营养学会临床营养分会2023年统计，国内三甲医院使用的营养评估工具超过10种，不同工具的评估维度、评分标准、适用人群各不相同[2]。
这种”百花齐放”的现状带来一个直接问题：一家医院内部，不同科室可能使用不同工具；同一个患者在不同科室住院，接受的营养评估可能基于完全不同的标准。当医院想基于历史数据做质量分析时，发现不同工具产出的结论根本无法直接比较。
更深层的影响在于多中心研究和全国性质控数据的采集。据中华医学会肠外肠内营养学分会专家介绍，由于评估工具不统一，国内临床营养领域开展的多中心研究屈指可数，难以形成具有广泛代表性的循证医学证据[3]。
1.2 系统接口”各说各话”，集成成了”老大难”
临床营养信息化系统从来不是孤立的。它需要与HIS对接获取患者基本信息和医嘱数据，与LIS对接读取实验室检查结果，与电子病历系统对接实现营养记录的归档，与CDSS对接获取临床决策支持。
但现实是，每一对系统对接都可能是一场艰难谈判。
国内医院信息系统的供应商格局高度分散。据HIT专家网2024年统计数据，一家三甲医院平均使用的信息系统供应商超过15家，不同供应商的系统遵循不同的数据标准、采用不同的接口协议、开发文档完备程度参差不齐[4]。
临床营养信息化系统厂商与HIS厂商之间的对接便是典型矛盾。当营养系统需要获取患者的实验室检查结果时，需要HIS厂商开放相应接口；但HIS厂商往往以”安全”或”性能”为由设置障碍，或者提出高额的接口费用。
国家卫生健康委2022年发布的《临床营养科建设与管理指南（试行）》明确要求”推进临床营养诊疗信息互联互通”[5]，但缺乏强制性标准约束的指南，在现实中往往沦为纸面文章。
1.3 数据定义”因人而异”，统计成了”数字游戏”
同样是”营养风险阳性”这个数据，不同医院、不同系统的定义可能完全不同。
有的医院以NRS-2002评分≥3分作为阳性标准，有的医院以评分≥2分作为标准；有的系统将”营养风险筛查覆盖率”定义为住院患者中完成筛查的比例，有的系统则定义为完成筛查且评估完整（包含身高、体重、膳食调查等全部项目）的比例。
当定义本身不统一时，不同医院之间、同一医院不同时期之间的数据比较就失去了意义。一家医院上报的”营养筛查覆盖率85%”，可能与另一家医院上报的”85%”代表完全不同的临床现实。
这种数据定义的混乱，直接制约了临床营养质量评价体系的建设。《三级医院评审标准（2022年版）》要求营养科建立质量监控指标体系，但缺乏标准化数据定义的指标体系，无异于沙滩上的大厦[6]。
二、数据标准化为什么说了十几年还是没解决
2.1 标准供给与实际需求之间的错位
临床营养数据标准化并非新鲜事物，国家层面早已有所布局。WS/T 429-2013《成人糖尿病患者膳食指导》、WS/T 555-2017《人群维生素A缺乏筛查方法》等卫生行业标准已发布多年；国家卫生健康委发布的《营养筛查及评估工作规范（试行）》对营养筛查流程做出了明确要求[7]。
但这些标准主要聚焦于单个评估工具或某一类疾病的营养管理，缺乏面向临床营养信息化系统的整体数据标准框架。
问题出在标准的供给方式上。现有标准大多是”自上而下”的行政性规范，规定了”应该做什么”，却没有解决”如何用数据表示”。当一家软件厂商试图将《营养筛查及评估工作规范》转化为信息系统中的数据结构时，发现规范中大量使用”应””宜””不宜”等模糊表述，缺乏机器可读的精确定义。
例如，规范要求记录”患者近一周膳食摄入情况”，但没有规定应该记录哪些维度（总能量？三大营养素？具体食物种类？）、采用什么计量单位（千卡？千焦？克？份？）、如何处理缺失数据（空腹？流质饮食？无法进食？）。
标准的模糊性导致软件厂商不得不自行定义数据标准，由此产生了大量”地方性方言”，加剧了数据孤岛问题。
2.2 既有系统的历史包袱难以甩掉
即使现在建立了统一的临床营养数据标准，既有的信息系统也面临艰难的升级改造问题。
国内医院部署的临床营养信息化系统大多已有5-10年的运行历史，系统中积累了大量的历史数据。这些数据的结构和编码方式与新标准往往不兼容，如果强行迁移可能导致数据丢失或错误。
某三甲医院信息科主任曾分享过一个案例：医院计划将运行8年的营养信息系统更换为符合最新数据标准的新系统，但迁移方案评估发现，历史数据中约有30%的记录无法自动映射到新标准，需要人工核对补录。考虑到人力资源成本和数据安全风险，医院最终决定让新系统与旧系统并行运行，双轨制反而造成了更大的管理负担。
既有系统的改造升级还面临厂商配合度的问题。部分早期采购的营养信息化系统由已退出市场的厂商开发，系统源代码和文档已无法获取，改造升级根本无从谈起。
2.3 标准落地缺乏刚性约束
与药品处方数据标准化的发展历程相比，临床营养数据的标准化建设缺乏类似《处方管理办法》那样的强制性制度约束。
药品领域，国家早已建立完整的药品编码体系（国家药品标准编码）、处方数据标准（《处方管理办法》附处方标准样式）、药品监管信息系统（药品追溯码）。这些强制性标准使得不同医疗机构之间的处方数据可以互联互通，为处方外流、处方审核、药物警戒等应用奠定了基础。
临床营养领域，目前既没有统一的营养产品编码体系，也没有强制要求的营养诊疗数据标准，更没有跨机构的数据交换机制。标准大多是推荐性的而非强制性的，落地执行缺乏制度保障。
中华医学会肠外肠内营养学分会在2023年专家共识中呼吁”建立临床营养信息化的数据标准体系”[3]，但共识的约束力远不及行业标准或国家标准。
三、数据标准化体系建设的核心要素
3.1 基础层：统一营养评估工具和数据元素标准
数据标准体系建设的第一步，是建立统一的营养评估工具集和基础数据元素标准。
在评估工具层面，建议三级医院统一采用NRS-2002作为住院患者营养风险筛查工具，PG-SGA作为肿瘤患者营养评估工具，MNA作为老年患者营养评估工具。工具的统一不等于限制临床应用创新，而是在保证数据可比性的前提下，允许医院在统一工具基础上增加补充评估维度。
在数据元素层面，需要建立覆盖营养诊疗全流程的标准化数据元素字典。这个字典应包括：
患者基础信息类（姓名需加密存储、性别、年龄、身高、体重、腰围、小腿围等人体测量数据）、膳食摄入类（能量摄入、蛋白质摄入、脂肪摄入、碳水化合物摄入、微量元素摄入等）、实验室检查类（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、电解质等）、营养方案类（能量目标、蛋白质目标、肠内营养方案、肠外营养方案、膳食医嘱等）、疗效评价类（体重变化、营养状况改善情况、并发症发生情况等）。
每一项数据元素应明确：数据定义、数据类型、值域范围、计量单位、必填要求、质量规则。以”能量摄入”为例，应规定：数据定义为”患者每日实际摄入的总能量”，数据类型为”数值”，计量单位为”千卡（kcal）”，值域范围为”0-10000”，必填要求为”营养风险阳性患者必填”，质量规则为”应与能量目标值进行校验，偏差超过30%需提示”。
中国营养学会正在组织制定的《临床营养诊疗数据元规范》，有望为这一问题提供行业统一的解决方案[8]。
3.2 交换层：建立系统接口标准和互操作规范
数据标准体系的第二步，是建立系统接口标准，实现不同系统之间的数据互联互通。
这个标准体系应包括三个层面：
消息交换标准。规定营养诊疗相关消息的数据结构和传输协议。例如，营养筛查结果应通过标准的HL7消息或FHIR资源进行封装，包含患者标识、筛查时间、筛查工具、筛查结果等必填字段，以及异常提示、风险等级等可选字段。
服务接口标准。规定营养信息化系统对外提供服务的接口规范。例如，其他系统可以通过标准API查询指定患者的营养风险筛查状态、获取指定时间范围内的营养评估结果、上传营养相关医嘱等。
数据质量标准。规定跨系统数据交换时的质量要求和校验规则。例如，传输的患者标识应通过身份核验，数据完整性应达到规定比例，时间戳应采用统一时区和格式等。
国家卫生健康委统计信息中心发布的《全民健康信息平台数据标准》提供了医疗数据交换的基础框架[9]，临床营养信息化标准应与之对接，而非另起炉灶。
3.3 应用层：构建诊疗质量指标体系和评价标准
数据标准体系的第三步，是基于标准化数据构建诊疗质量指标体系，支撑质量评价和持续改进。
这个指标体系应覆盖营养诊疗的关键环节：
筛查环节：住院患者营养风险筛查率、筛查完成时间（入院至筛查的间隔时长）、筛查结果阳性率、筛查阳性患者营养评估完成率。
评估环节：营养评估完整率（包含全部必填项目）、评估及时率（筛查阳性后一定时间内完成评估）、评估工具使用规范率（使用规定工具进行评估的比例）。
干预环节：营养方案制定率（有营养风险/营养不良患者中制定了营养方案的比例）、方案审核率（营养方案经过专业人员审核的比例）、肠内营养启动率（需要肠内营养的患者中实际启动的比例）、肠外营养规范率（肠外营养使用符合指南要求的比例）。
效果评价环节：营养干预后营养状况改善率、营养相关并发症发生率、平均住院日变化、住院费用变化。
指标的定义、计算公式、数据来源应全部基于前述的标准化数据元素，确保不同医院、不同时期的数据具有可比性。
国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》已对临床营养科的质量指标提出了明确要求[6]，标准的落地需要数据标准化作为基础支撑。
四、数据标准化如何转化为诊疗质量提升
4.1 标准化让质量评价从”主观感觉”变为”客观数据”
当数据标准统一后，临床营养质量评价才能真正建立在客观数据基础之上。
传统模式下，评价一家医院或一个科室的营养诊疗质量，往往依赖”感觉”或”抽查”。科主任说”我们筛查率很高”，可能是凭印象；医务科抽查10份病历发现问题不多，可能只是运气好。缺乏系统性数据支撑的质量评价，既无法发现问题，也无法证明改进。
标准化数据体系建设后，每一家医院的每一个指标都可以用统一口径的数据呈现。”营养风险筛查率85%”在不同医院代表相同的临床行为和计算方法，可以直接比较；”2025年筛查率85%”与”2024年筛查率72%”的对比，可以直接反映质量改进的成效。
这种可比性是质量持续改进的基础。当一家医院的营养筛查率在地区排名中落后，管理者就有了明确的改进动力；当某项指标在某个月度出现异常波动时，系统可以自动预警提示核查。
中华医学会肠外肠内营养学分会2023年发布的《临床营养科医疗质量控制指标》已初步建立了质量评价的指标框架[10]，标准化数据是这套框架落地的必要条件。
4.2 标准化让临床决策支持从”规则引擎”升级为”数据驱动”
临床营养诊疗的决策支持，长期依赖基于规则的专家系统。例如，”如果NRS-2002评分≥3分，则建议启动营养支持”这样的规则。
规则引擎的局限在于：规则是静态的，无法考虑患者的个体差异；规则是离散的，无法处理模糊边界的情况；规则是有限的，无法覆盖所有临床场景。
标准化数据体系建设后，可以积累大量真实的营养诊疗数据。利用这些数据训练机器学习模型，可以实现更精准的临床决策支持。
例如，在营养方案制定环节，传统的规则引擎可能给出”能量目标25kcal/kg/d”的建议，但这个建议是否适合特定患者？基于历史数据训练的模型，可以综合分析患者的疾病类型、代谢状态、肠道功能、既往治疗反应等多维信息，给出更个性化的建议。
需要强调的是，数据驱动的决策支持并非替代临床专业判断，而是为临床判断提供更丰富的信息参考。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2021年版)》明确指出，营养诊疗决策应基于临床指南，结合患者具体情况制定个体化方案[11]。标准化数据正是连接”临床指南”与”个体化方案”之间的桥梁。
4.3 标准化让多学科协作从”纸质传递”升级为”数据流动”
临床营养的本质是多学科协作。肿瘤患者的营养支持涉及肿瘤科、营养科、药剂科、康复科；围手术期患者的营养管理涉及外科、麻醉科、营养科、ICU；慢性病患者的长期营养干预涉及内分泌科、心内科、营养科、社区卫生服务中心。
多学科协作的效率取决于信息流动的效率。当一个科室需要了解患者在其他科室的的营养治疗史时，标准化数据可以让这种信息获取瞬间完成。
以肿瘤患者为例：患者在肿瘤科接受了化疗，在营养科接受了营养评估和干预，在康复科接受了功能康复训练。当患者从肿瘤科出院时，三方的数据已经通过标准化接口实现同步，主诊医生可以一键查看患者完整的营养治疗历程，无需患者或家属回忆转述，无需人工调取纸质病历，无需跨系统多次登录查询。
这种信息无缝流动，正是多学科协作从”物理整合”升级为”化学融合”的关键支撑。
国家卫生健康委《”十四五”国家临床专科能力建设规划》明确提出”推进以患者为中心的多学科协作诊疗模式”[12]，标准化数据是这一模式在临床营养领域落地的重要基础设施。
五、数据标准化落地的现实路径
5.1 新建系统：从设计阶段就把标准嵌入
对于计划新建临床营养信息化系统的医院，最佳策略是从系统设计阶段就把数据标准嵌入其中。
招标技术要求中，应明确要求系统遵循国家或行业发布的数据标准，明确数据交换接口的技术规范，明确历史数据迁移的方案和保障。招标评分标准中，应将”数据标准化水平”作为重要评分项，而非仅关注功能模块的数量或界面美观程度。
合同签订阶段，应要求厂商提供数据标准的符合性说明，约定系统验收时的标准符合性测试条款。系统上线后，应建立数据质量的常态化监控机制，定期评估数据标准的执行情况。
某东部省份三级医院在新院区信息化建设规划中，将临床营养信息化纳入整体数据架构统一设计，与HIS、电子病历、LIS等系统采用统一的患者主索引和术语编码体系，实现了一步到位的互联互通[13]。这种”顶层设计”思路值得借鉴。
5.2 既有系统：通过增量建设逐步推进
对于已经部署临床营养信息化系统的医院，标准化的推进需要”存量整合+增量优化”的渐进策略。
存量整合的第一步是现状评估。通过数据质量分析工具，评估既有系统中数据的标准化程度，识别无法自动映射到标准的数据项，制定数据治理优先级。
存量整合的第二步是增量映射。对于新增数据，严格执行新标准；对于历史数据，采用”双轨制”过渡——新标准与旧标准并行记录，逐步将历史数据迁移到新标准框架下；对于确实无法迁移的历史数据，进行数据质量标注，说明其与新标准的差异。
增量优化的关键是严控新增模块的数据标准。新增的功能模块必须完全遵循数据标准要求，杜绝”老系统老标准、新模块新标准”的碎片化局面。
5.3 行业层面：从”百家争鸣”走向”统一规范”
临床营养数据标准的最终落地，离不开行业层面的顶层设计和制度保障。
在标准层面，建议国家卫生健康委或相关标准化技术委员会牵头，制定《临床营养诊疗信息数据标准》系列行业标准，明确数据元的定义、编码规则、交换格式、质量要求。标准的制定应广泛吸纳临床营养、信息工程、医院管理等多领域专家意见，确保标准的科学性和可操作性。
在制度层面，建议将临床营养数据标准化纳入医院信息化的评审和考核指标。对于三级医院评审、电子病历分级评价、互联互通标准化成熟度测评等涉及信息化评价的评审活动，应将临床营养数据的标准化水平作为评价内容之一。
在试点层面，建议选择若干信息化基础较好的医院，开展临床营养数据标准的试点应用，积累经验后逐步推广。试点医院的选择应覆盖不同地区、不同级别、不同信息化基础的医疗机构，确保标准的广泛适用性。
中华医学会肠外肠内营养学分会已将”临床营养信息化标准体系建设”列为2025年重点工作[14]，这一进程的推进值得期待。
结语：让标准化从”说起来重要”变成”做起来有效”
临床营养信息化系统70%的功能成了摆设，这个数字刺眼，但并非无解。
标准缺失是根因，标准落地是出路。当我们建立起覆盖评估工具、数据元素、系统接口、质量指标的整体标准化体系，临床营养信息化才能从”信息孤岛”进化为”数据大陆”，真正支撑诊疗质量的系统性提升。
这条路并不平坦——历史的包袱、利益的格局、技术的复杂性、制度的真空，都是必须面对的挑战。但每一家医院、每一个科室、每一位从业者，都可以从当下开始行动：新建系统时坚持标准门槛，既有系统时渐进治理优化，讨论问题时以数据事实为依据。
当标准化从”说起来重要”变成”做起来有效”，临床营养信息化的真正价值才能兑现——不是报表更好看了，不是数据更整洁了，而是每一位患者的营养诊疗都能基于完整、准确、可比较的数据，做出更优质的临床决策。
这才是临床营养信息化建设的初心。
参考文献
[1] 中国医院协会信息管理专业委员会. 医疗机构临床营养信息化建设调研报告[R]. 2024.
[2] 中国营养学会临床营养分会. 国内三级医院营养评估工具使用现状调查报告[R]. 2023.
[3] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 临床营养多学科协作诊疗模式专家共识[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(5): 401-408.
[4] HIT专家网. 2024年中国医院信息系统市场研究报告[R]. 2024.
[5] 国家卫生健康委. 临床营养科建设与管理指南（试行）[Z]. 2022.
[6] 国家卫生健康委. 三级医院评审标准（2022年版）[Z]. 2022.
[7] 国家卫生健康委. 营养筛查及评估工作规范（试行）[Z]. 2022.
[8] 中国营养学会. 临床营养诊疗数据元规范（制定中）[Z]. 2024.
[9] 国家卫生健康委统计信息中心. 全民健康信息平台数据标准[S]. 2021.
[10] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 临床营养科医疗质量控制指标[J]. 2023.
[11] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2021年版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2021, 24(4): 301-317.
[12] 国家卫生健康委. “十四五”国家临床专科能力建设规划[Z]. 2022.
[13] 某东部省份三级医院. 临床营养信息化建设经验分享（内部资料）[R]. 2024.
[14] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 2025年学会重点工作规划[Z]. 2025.