营养风险筛查系统规范化实施与质量控制：被忽视的关键环节
48小时内完成筛查，是国家对住院患者营养管理的基本要求。但现实是，部分医院营养风险筛查的及时率不足六成。
国家卫生健康委2022年印发的《营养筛查及评估工作规范(试行)》明确要求，医疗机构应当对住院患者在入院24至48小时内进行营养风险筛查[1]。2025年版三级医院评审标准将”营养风险筛查覆盖率”纳入国家级重点专业质控指标，对筛查率、及时率、阳性率等关键指标提出了明确要求。
然而，据中华医学会肠外肠内营养学分会2023年发布的调研数据，国内三甲医院营养风险筛查的及时完成率平均仅为58.3%，距离评审标准的要求存在明显差距。这一差距的背后，不是硬件投入不足，不是人员配置不够，而是规范化实施与质量控制机制的缺失。
本文从临床营养信息化建设的实践出发，探讨营养风险筛查系统规范化实施的核心要素与质量控制体系构建路径。
一、为什么营养风险筛查需要规范化
1.1 筛查的本质是风险识别，不是填表
营养风险筛查的根本目的，是识别存在营养风险的患者，为后续评估和干预提供依据。这一本质定位，决定了筛查工作必须具备两个基本特征：
第一，筛查应在正确的时间进行。营养风险是动态变化的，入院时的筛查结果无法代表患者的真实营养状态。据《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023年版)》，营养风险筛查应在患者入院后24至48小时内完成，以便为后续的营养评估和干预争取时间窗口[2]。错过这一时间窗口，筛查对临床决策的指导价值将大打折扣。
第二，筛查结果应触发后续动作。筛查阳性的患者，必须进入营养评估流程；营养评估后确认存在营养风险的患者，必须制定营养干预方案。这两个”必须”，是筛查工作从”完成”走向”有效”的关键。仅仅完成筛查动作而没有后续跟进，筛查就沦为形式。
中华医学会肠外肠内营养学分会在相关指南解读中指出，营养风险筛查是”初步识别”，而非”最终诊断”；是”启动信号”，而非”终结动作”。这一理念的落地，需要规范化流程和质控机制的保障。
1.2 规范化是数据可比性的前提
营养风险筛查的价值，不仅体现在个体层面的风险识别，还体现在群体层面的数据统计和质量评价。
当一家医院报告”营养风险筛查覆盖率85%”时，这一数字意味着什么？它意味着在某一统计周期内，全院住院患者中有85%在规定时间内完成了营养风险筛查。这个覆盖率指标，是评价医院营养管理整体水平的重要维度，也是三级医院评审的核心指标之一。
但是，覆盖率指标的可比性，建立在”筛查动作规范化”的前提之上。如果不同科室、不同病区的筛查标准不一致，如果”完成”的定义不统一，覆盖率数据就无法跨机构、跨时间比较，数据的质量和价值将大打折扣。
国家卫健委《医院质量管理与控制指标体系》明确要求，营养风险筛查相关指标的统计应遵循统一的口径和定义，确保数据的可比性和可追溯性。这一要求强调的正是规范化的重要性。
1.3 规范化是评审迎查的基础
三级医院评审对营养风险筛查的考核，不是只看覆盖率一个指标，而是覆盖率和及时率的组合考核。
覆盖率反映的是”做没做”，及时率反映的是”做得及时不及时”。一个规范实施的营养风险筛查系统，应当同时满足高覆盖率和 高及时率的要求。
在实际评审中，评审专家会随机抽查一定数量的住院病历，核实以下内容：患者是否有营养风险筛查记录；筛查记录是否在规定时间（入院24至48小时）内完成；筛查工具选择是否正确（NRS-2002或MUST）；筛查阳性患者是否有后续评估和干预记录。
这三重核验，考验的是筛查全流程的规范化程度。任何一环的疏漏，都可能导致评审失分。
二、规范化实施的核心要素
2.1 筛查时机：抓住入院48小时窗口
营养风险筛查的时机选择，是规范化实施的第一要素。
《营养筛查及评估工作规范(试行)》明确要求，住院患者应在入院24至48小时内完成营养风险筛查[1]。这一时限要求的设置，有以下临床依据：
第一，入院早期是营养状态变化的关键节点。手术、麻醉、禁食等因素可能导致患者营养状况在入院后短期内发生显著变化。及时完成筛查，有助于尽早识别风险、尽早干预。
第二，入院早期干预的临床获益更明显。研究表明，早期启动营养支持治疗，与住院时间缩短、并发症减少存在相关性。推迟筛查可能错过最佳干预时机。
第三，入院信息完整度最高。入院时患者的基本信息、诊断信息、既往史等信息最为完整，有利于营养风险的全面评估。
在实际执行中，筛查时机管理面临的主要挑战是”时机识别”。营养风险筛查系统的设计，应能够自动识别患者入院事件，并在规定时间窗口内自动提醒相关人员完成筛查。这一功能是规范化实施的重要技术支撑。
2.2 筛查工具：选择与规范使用
营养风险筛查的工具选择，是规范化实施的第二要素。
目前，国内临床常用的营养风险筛查工具主要包括NRS-2002、MUST、MNA-SF等。其中，NRS-2002（营养风险筛查量表2002）是最广泛使用的工具，被中华医学会、中国营养学会等权威机构推荐使用[2]。
NRS-2002量表由三部分组成：营养状态受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分。总分≥3分表示存在营养风险，需要进行详细的营养评估。
在工具使用层面，规范化要求包括：
评分人员资质：NRS-2002量表应由经过培训的专业人员完成评估。中华医学会相关指南要求，评估人员应接受过营养学专业培训，熟悉量表内容和使用方法。
评分依据规范：量表各项评分的依据应明确记录。营养状态受损程度的判断应基于患者的体重变化、饮食摄入量变化、近三个月内体重下降等客观指标；疾病严重程度评分的判定应依据患者的疾病类型和临床状态。
评分时间记录：完成筛查的时间应精确记录，以便核实及时率指标。
在实际操作中，筛查工具使用的常见问题包括：评分依据不充分，仅凭主观判断打分；评分要素缺失，如缺少年龄评分项；评分时间未记录或记录不准确。这些问题会直接影响筛查结果的可靠性和数据的可比性。
2.3 筛查覆盖率与及时率：两个都要抓
营养风险筛查的考核指标，主要包括覆盖率和及时率两个维度。
覆盖率 = 在院患者已完成筛查的人数 ÷ 在院患者总人数 × 100%
及时率 = 在规定时间窗口（入院48小时）内完成筛查的人数 ÷ 已完成筛查的总人数 × 100%
两个指标反映的侧重点不同：覆盖率反映的是”筛查工作的广度”，即有多少患者被纳入筛查范围；及时率反映的是”筛查工作的时效性”，即纳入筛查的患者是否在规定时间内完成了筛查。
在实际质量管理中，部分医院存在”重覆盖、轻及时”的倾向。虽然全院总体筛查覆盖率较高，但及时率不达标，说明相当比例的筛查是在患者入院48小时之后才完成的。
国家卫健委《三级医院评审标准(2025年版)》对营养风险筛查的考核，同时关注覆盖率和及时率两个指标[3]。这一考核导向，要求医疗机构在推进营养风险筛查工作时，两个指标同步抓、同步提升。
2.4 阳性患者的后续管理
营养风险筛查阳性，只是营养管理的起点，不是终点。
据《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023年版)》，筛查阳性的患者应进行详细的营养评估，明确营养不良的类型和程度，并制定个体化的营养干预方案[2]。这一后续管理要求，是筛查工作从”形式完整”走向”实质有效”的关键。
在实际执行中，阳性患者后续管理面临的主要问题包括：
评估启动延迟：筛查阳性后，未在规定时间内启动详细营养评估。中华医学会相关指南要求，营养评估应在筛查阳性后24小时内完成[2]。
干预方案缺失：完成营养评估后，未制定或未执行营养干预方案。评估报告完成提交后”躺”在系统里，无人跟进后续处理。
闭环未形成：营养干预方案执行后，未进行效果监测和方案调整。营养支持治疗成为一次性行为，缺乏动态管理。
这些问题的根源，是筛查系统与评估系统、干预系统之间的数据断点。构建筛查-评估-干预-监测的完整闭环，是解决上述问题的关键。
三、质量控制体系的构建路径
3.1 指标体系建设：三个核心指标
营养风险筛查质量控制的核心，是建立科学的指标体系。
根据国家卫健委和中华医学会的相关要求，营养风险筛查质量控制应关注以下核心指标：
覆盖率指标：
- 整体覆盖率：全院住院患者营养风险筛查覆盖率
- 科室覆盖率：各临床科室营养风险筛查覆盖率
- 病区覆盖率：各护理单元营养风险筛查覆盖率
- 分级覆盖率：按入院天数分级的筛查覆盖率（如入院3天内覆盖率、入院7天内覆盖率）
及时率指标：
- 整体及时率：所有已完成筛查中，在规定时间窗口内完成的比例
- 科室及时率：各临床科室营养风险筛查及时率
- 高风险病区及时率：重症医学科、肿瘤科等高营养风险病区的筛查及时率
阳性率指标：
- 整体阳性率：所有已完成筛查中，筛查结果为阳性的比例
- 科室阳性率：各临床科室营养风险筛查阳性率
- 病种阳性率：不同病种（如消化系统肿瘤、慢阻肺、重症等）的营养风险筛查阳性率
这三个维度的指标，共同构成了营养风险筛查质量控制的指标体系。通过对指标的持续监测和分析，可以识别质量管理中的薄弱环节，针对性地改进。
3.2 数据采集与分析：让数据说话
质量控制的基础，是数据的持续采集和科学分析。
在数据采集层面，营养风险筛查系统应具备以下数据记录能力：
筛查动作记录：记录每例患者的筛查时间、筛查人员、筛查工具、筛查结果等信息。这些数据是计算覆盖率和及时率的基础。
时间节点追踪：记录患者入院时间、筛查开始时间、筛查完成时间、评估开始时间、评估完成时间等关键时间节点。这些数据是计算及时率的依据。
结果分布分析：支持按科室、病区、病种、年龄段等维度，对筛查阳性率进行分布分析。这些数据是识别重点关注人群的基础。
在数据分析层面，应建立定期分析机制：
月度质量分析：每月对全院营养风险筛查质量指标进行汇总分析，识别异常波动和薄弱环节。
季度专项评估：每季度对重点科室、高风险病区进行专项评估，了解质量管理现状和改进空间。
年度总结评价：每年对全院营养风险筛查质量控制工作进行总结评价，形成年度质量报告。
《医院质量管理与持续改进》相关要求指出，数据分析应服务于质量改进，而非仅仅停留于数据统计。每一项数据异动的背后，都应有原因分析和改进措施。
3.3 科室差异化管理：因地制宜
不同临床科室的疾病类型和患者特征差异显著，营养风险筛查的重点和管理策略也应有所区别。
以重症医学科为例：重症患者营养风险普遍较高，且营养状态变化快，营养支持治疗的启动时机对临床结局影响显著。重症医学科的营养风险筛查应及时启动，及时率要求应高于全院平均水平。
以肿瘤科为例：肿瘤患者营养不良发生率高，恶液质发生风险大，营养支持治疗在肿瘤综合治疗中占有重要地位。肿瘤科的营养风险筛查应重点关注阳性患者的评估和干预覆盖率。
以老年病科为例：老年患者营养风险筛查的常用工具与年轻患者有所不同，MNA-SF量表可能比NRS-2002更适合。老年人营养评估应关注功能状态、认知状态等特殊维度。
科室差异化管理的要求，在系统设计层面需要体现为：支持按科室配置筛查工具和评估流程；支持按科室设置差异化的质量指标阈值；支持科室层面的质量指标统计和分析。
3.4 问题追溯与改进机制
当质量指标出现异常时，应有明确的问题追溯和改进机制。
异常识别：当某一时段或某一科室的筛查覆盖率、应及时率等指标出现明显下降或持续不达标时，系统应自动预警，提示质量管理人员关注。
原因分析：针对预警提示，质量管理人员应深入分析原因。原因可能包括：人员配置变化（如科室人员轮转）、信息系统问题（如筛查模块故障）、流程问题（如评估流程出现断点）、季节因素（如冬季老年患者增多导致工作负荷增加）等。
改进措施：根据原因分析结果，制定针对性改进措施。措施可能包括：加强人员培训、优化信息系统配置、改进工作流程、协调资源配置等。
效果评价：改进措施实施后，应在一定时间内对指标变化进行跟踪评价，验证改进措施的有效性。
这一”识别-分析-改进-评价”的持续改进循环，是质量控制体系有效运转的关键保障。
四、信息系统对质量控制的支撑
4.1 自动采集与实时统计
营养风险筛查信息系统应具备自动采集和实时统计能力，这是质量控制的技术基础。
自动采集功能包括：入院患者信息自动同步（从HIS系统获取患者入院信息，自动纳入筛查任务列表）；筛查记录自动保存（筛查完成后，结果自动存入数据库，避免人工录入延迟）；时间节点自动记录（系统自动记录各关键时间节点，避免手工补录的时间误差）。
实时统计功能包括：覆盖率实时计算（系统自动计算当前覆盖率，无需人工统计）；及时率实时追踪（系统自动比对筛查时间与入院时间，计算及时率）；异常预警实时触发（当指标低于设定阈值时，系统自动向相关人员发送预警通知）。
国家卫健委《电子病历系统应用水平分级评价标准》将”医疗质量管理与控制”作为高级别评价的重要内容，要求信息系统具备”关键质量指标的自动采集和统计分析”能力[4]。这一要求在营养风险筛查领域的体现，正是信息系统对质量控制的支撑作用。
4.2 任务分配与进度追踪
营养风险筛查工作涉及多个角色和多个环节，信息系统应提供任务分配和进度追踪功能。
任务分配功能包括：筛查任务自动分配（根据科室和病区设置，自动将筛查任务分配给相应的责任护士或营养师）；任务状态实时更新（任务从”待完成”到”已完成”的状态变化实时更新）；超时任务自动提醒（临近时限或已超时的任务自动提醒责任人）。
进度追踪功能包括：个人任务看板（营养师可查看自己的待完成任务清单和已完成任务列表）；科室任务看板（科室管理者可查看全科筛查任务完成进度）；全院任务看板（医院管理者可查看各科室任务完成情况）。
这种任务分配和进度追踪机制，使得营养风险筛查工作从”被动等待”转向”主动推进”，从”个人记忆”转向”系统追踪”，有助于提高工作的规范性和时效性。
4.3 评估与干预的联动
营养风险筛查不应是孤立环节，而应与后续的评估和干预流程无缝衔接。
筛查结果自动推送：当筛查结果显示患者存在营养风险时，系统自动将患者信息推送至营养评估模块，触发评估流程；无需营养师手动查找和转移患者信息。
评估任务自动生成：根据筛查结果，系统自动生成评估任务，并分配给相应的营养师；评估任务应包含筛查结果摘要，供评估人员参考。
干预方案关联追踪：营养评估完成后，系统应支持将评估结论与营养干预方案关联；干预方案执行后，监测数据应反馈至评估模块，形成闭环。
中华医学会肠外肠内营养学分会在相关指南解读中强调，筛查-评估-干预-监测的闭环管理，是营养风险筛查从”完成动作”走向”达成结果”的关键[2]。这一闭环的实现，依赖信息系统的有效支撑。
4.4 质控报表与评审支持
营养风险筛查信息系统应提供质控报表和评审支持功能，满足日常管理和评审迎查的双重需求。
质控报表功能包括：覆盖率统计报表（按时间、科室、病区等维度统计筛查覆盖率）；及时率统计报表（按时间、科室、病区等维度统计筛查及时率）；阳性率分析报表（按时间、科室、病种等维度统计筛查阳性率及变化趋势）；问题患者追踪报表（列出持续未完成筛查或持续未启动评估的高风险患者）。
评审支持功能包括：标准化数据导出（支持按评审要求的标准格式导出数据）；随机抽查样本生成（支持按评审要求随机生成待查样本列表）；历史数据追溯（支持查看任意时间点的筛查数据，核实数据真实性）。
这些功能的设计，使得营养风险筛查的质量控制从事后统计走向事前预防和事中监控，从被动应对走向主动管理。
五、实施中的常见问题与应对
5.1 人员配置与培训问题
营养风险筛查规范化实施面临的首要问题，是人员配置和培训不足。
部分医院的营养风险筛查工作由护士承担，但护士本身工作负荷较重，筛查任务被视为”额外负担”，执行质量难以保证。另有部分医院由营养师承担筛查任务，但营养师配置不足，人均工作量过大，同样影响执行质量。
应对这一问题的思路包括：
优化工作流程：将营养风险筛查嵌入入院护理流程，使其成为入院常规动作的一部分，而非独立增加的额外任务。
合理配置人员：根据实际工作量合理配置筛查人员，避免人均任务过重；探索医护协作的筛查模式，分担工作压力。
加强技能培训：定期开展筛查工具使用培训，确保相关人员熟练掌握NRS-2002等工具的评分标准和方法；培训应注重实操演练，而非仅限理论讲解。
建立激励机制：将营养风险筛查完成情况纳入绩效考核，与评优评先挂钩，提高人员执行积极性。
5.2 系统对接与数据口径问题
信息系统对接不畅，是影响营养风险筛查质量控制的技术障碍。
部分医院的营养风险筛查系统与HIS系统、电子病历系统之间存在接口问题，患者入院信息无法自动同步，筛查任务需要人工创建；筛查结果无法自动回传至电子病历，临床医生无法查阅。
另有部分医院，虽然系统之间可以对接，但数据口径不统一，导致统计结果存在误差。例如，对”筛查完成”的定义不一致，有的以”筛查量表提交”为标准，有的以”筛查结果录入”为标准，口径不同导致统计数据不可比。
应对这一问题的思路包括：
明确数据定义：在系统配置和日常管理中，明确各项指标的统计口径，确保数据定义统一、计算方法一致。
推进系统对接：在系统建设规划中，重视营养风险筛查系统与HIS、电子病历等核心系统的对接，实现数据的自动流转。
建立数据核查机制：定期对系统统计数据进行人工核查，发现口径不一致问题及时纠正。
5.3 科室配合与流程协调问题
营养风险筛查工作需要营养科与临床科室的密切配合，科室之间的协调不畅会影响工作推进。
在部分医院，营养科负责营养风险筛查的技术指导和数据统计，但筛查任务的具体执行由临床科室护理人员承担。两个科室之间缺乏有效的沟通协调机制，营养科对临床科室的筛查执行情况缺乏了解，临床科室对营养科的要求和标准缺乏理解。
应对这一问题的思路包括：
建立联络机制：在营养科和临床科室之间建立固定的联络人和联络渠道，定期沟通工作进展和问题。
明确职责分工：在医院层面明确营养风险筛查工作中营养科和临床科室各自的职责，避免职责交叉或空白。
开展联合检查：定期组织营养科与临床科室的联合质量检查，共同发现问题、共同商讨改进。
完善激励机制：在科室绩效考核中纳入营养风险管理相关指标，形成科室之间的良性竞争。
结语
营养风险筛查的规范化实施与质量控制，是临床营养诊疗体系建设的基础环节，也是当前多数医院的薄弱环节。
筛查时机是否正确、筛查工具是否规范、筛查结果是否触发后续动作、筛查数据是否可追溯可分析——这些问题的答案，决定了营养风险筛查工作能否从”做了”走向”做好了”。
解决这些问题，需要管理制度的保障，需要业务流程的优化，更需要信息系统的有效支撑。当信息系统能够自动采集数据、实时追踪指标、智能预警异常、便捷导出报表，营养风险筛查的质量控制才能真正落地。
当前，千方膳食临床营养管理系统在营养风险筛查模块持续优化，已实现筛查任务自动分配、筛查时间节点自动记录、筛查指标实时统计、异常情况智能预警等功能，助力医疗机构提升营养风险筛查规范化实施水平。
如果您在营养风险筛查系统建设和质量控制方面有任何问题，欢迎与专业顾问联系。
参考文献
[1] 国家卫生健康委办公厅. 营养筛查及评估工作规范(试行)[Z]. 2022.
[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023年版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(4): 301-317.
[3] 国家卫生健康委. 三级医院评审标准(2025年版)[Z]. 2025.
[4] 国家卫生健康委办公厅. 电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)[Z]. 2018.
[5] 中国医院协会. 医院营养科建设与管理规范(2024年版)[Z]. 2024.
[6] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clinical Nutrition, 2003, 22(3): 321-336.
[7] Mueller C, Compher C, Ellen DM, et al. ASPEN clinical guidelines: nutrition screening, assessment, and intervention in adults[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011, 35(1): 16-24.