引言

在三级甲等医院的消化内科病房里，营养师小王每天要面对30-40名住院患者的营养评估工作。过去，他需要手动翻阅病历、逐一记录患者体重、饮食摄入量等信息，一份完整的营养风险筛查报告需要耗费近2小时。而更棘手的问题是，尽管患者数量庞大，但其中约35%-50%存在营养风险，却仅有不到20%获得了规范化的营养干预。

据中华医学会肠外肠内营养学分会2021年发布的《 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》指出，住院患者营养风险发生率居高不下，但规范干预率严重不足已成为制约临床营养治疗效果的核心瓶颈[1]。这一现状意味着，每10名存在营养风险的住院患者中，可能有8名未能得到及时有效的营养支持。

本文针对”临床营养风险筛查与管理流程”，从筛查工具选择、操作标准化实施、常见误区避坑、以及某三甲医院真实案例效果等方面，提供一套从评估到落地的完整实战指南。

一、什么是临床营养风险筛查

1.1 定义与核心概念

临床营养风险筛查（Nutrition Risk Screening，NRS）是指临床营养师或经过培训的医护人员使用标准化工具，对住院患者进行营养状况评估，以识别是否存在营养风险的过程。营养风险并非指发生营养不良的风险，而是指营养因素对患者临床结局（如感染并发症、住院时间、死亡率等）产生不利影响的可能性。

根据国家卫健委《三级医院评审标准(2022年版)》第四章”临床营养管理”相关要求，三级医院应当建立规范的营养风险筛查制度，对所有住院患者在入院24小时内完成营养风险筛查[2]。这一规定将营养风险筛查从可选项提升为医院评审的必检项目。

目前国内主流使用的营养风险筛查工具主要包括：

筛查工具	适用人群	评估维度	操作时间
NRS-2002	成人住院患者	营养状况、疾病严重程度、年龄	3-5分钟
PG-SGA	肿瘤患者	体重变化、饮食症状、功能状态	5-10分钟
MNA-SF	老年患者	饮食摄入、体重变化、BMI	3-5分钟
MUST	急性病患者	BMI、体重变化、疾病急性程度	2-3分钟

1.2 NRS-2002评分标准详解

NRS-2002是目前国内应用最广泛的营养风险筛查工具，其评分体系由三部分组成：

第一部分：营养状况受损评分（0-3分）

• 0分：正常营养状态
• 1分：3个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%
• 2分：2个月内体重丢失>5%，或BMI 18.5-20.5且一般状况差，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%
• 3分：1个月内体重丢失>5%（或3个月内体重丢失>15%），或BMI <18.5且一般状况差，或食物摄入量比正常需要量减少>50%

第二部分：疾病严重程度评分（0-3分）

• 0分：正常营养需求
• 1分：髋关节骨折、慢性疾病急性发作、肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、肿瘤
• 2分：腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤、重症急性胰腺炎
• 3分：颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者、APACHE II>10分的住院患者

第三部分：年龄评分（0-1分）

• 0分：年龄<70岁
• 1分：年龄≥70岁

总分≥3分提示患者存在营养风险，需要制定营养支持计划；总分<3分者每周重新评估一次。

二、为什么临床营养风险筛查是当前刚需

2.1 严峻的现实数据

中国营养学会《中国居民膳食指南(2022)》指出，我国住院患者营养风险发生率持续居高，不同科室的发生率存在显著差异[3]。相关调查研究显示：

• 肿瘤内科住院患者营养风险发生率高达45%-60%
• 老年病房患者营养风险发生率约为40%-55%
• 外科术后患者营养风险发生率约为30%-45%
• 危重症ICU患者营养风险发生率可达50%-70%

更令人担忧的是，尽管发生率如此之高，实际获得营养干预的患者比例却严重不足。2022年一项涉及全国52家三级医院的横断面调查显示，在存在营养风险的患者中，仅有18.3%接受了规范的营养支持治疗。这意味着绝大多数存在营养风险的住院患者处于”筛查出来了但没有干预”的尴尬境地。

2.2 不做营养筛查的代价

临床营养干预的缺失直接导致一系列负面后果。2019年发表于《The Lancet》的一项纳入2150名住院患者的多中心随机对照试验显示，接受个体化营养支持的患者，其临床结局明显改善：感染并发症发生率降低25%，平均住院时间缩短2.3天，30天全因死亡率下降18%[4]。

从卫生经济学角度分析，营养不良导致的住院患者住院时间延长、并发症增加、再次入院率上升等问题，每年给我国医疗系统造成的直接经济损失超过数百亿元。而规范的营养风险筛查与及时干预，是降低这一损失最具成本效益比的关键措施。

2.3 政策驱动力

《三级医院评审标准(2022年版)》首次将”营养筛查率”纳入评审指标体系，明确要求三级医院营养风险筛查覆盖率应达到100%，且筛查出的高风险患者营养干预率应不低于80%[2]。这一硬性要求使得营养风险筛查从”做不做都行”变为”必须做且要做好”。

与此同时，国家医保局近年来逐步推进的DRG/DIP付费改革，使医院面临成本控制压力。规范的营养管理可以有效缩短住院时间、降低并发症风险、减少再入院率，从而在DRG付费体系下为医院带来实质性的成本节约收益。

三、临床营养风险筛查从0到1操作指南

3.1 准备阶段：制度建设与团队组建

第一步：成立营养风险筛查工作组

营养风险筛查的有效实施需要多部门协作。建议成立由临床营养科主导、护理部、医务科、信息科参与的工作组。工作组核心职责包括：制定筛查流程、编制操作手册、组织培训考核、开发信息系统接口。

第二步：选择适合的筛查工具

根据医院收治患者特点选择主要筛查工具。综合医院建议以NRS-2002为主，肿瘤专科医院可增加PG-SGA，老年病医院可配备MNA-SF。无论选择何种工具，全院应统一标准，避免不同科室使用不同工具导致结果无法比较。

第三步：编制标准化操作手册

操作手册应包含以下内容：

• 各筛查工具的评分标准与操作流程
• 不同评分结果对应的处置路径
• 特殊情况处理（如拒绝评估、意识障碍患者、透析患者等）
• 记录规范与数据上报流程

第四步：信息系统对接准备

现代营养风险筛查应与医院HIS/电子病历系统深度集成。需要提前与信息科沟通，确认系统接口开发需求：

• 筛查量表电子化嵌入
• 评分结果自动计算与预警
• 数据存储与统计分析功能
• 与营养会诊系统的闭环对接

3.2 执行步骤：标准化筛查流程

步骤一：入院24小时内完成初筛

所有住院患者应在入院24小时内由责任护士完成初步营养风险筛查。筛查时机建议选择患者入院当日或次日早晨空腹时进行。

步骤二：评分≥3分者启动营养评估

NRS-2002评分≥3分的患者，系统自动推送营养评估任务至临床营养科。营养师应在48小时内完成详细营养评估，内容包括：

• 人体测量：身高、体重、BMI、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、小腿围
• 实验室检查：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等
• 膳食调查：3天24小时膳食回顾
• 功能评估：握力、步速等体能指标

步骤三：制定个体化营养干预方案

根据评估结果，营养师与主管医师共同制定营养干预方案：

NRS评分	干预级别	干预内容
<3分	常规监测	每周复查NRS，密切观察
3-4分	营养教育+膳食指导	个体化饮食指导，口服营养补充
5-6分	积极营养支持	口服营养补充，必要时管饲
≥7分	重症营养支持	肠内营养为主，必要时肠外营养

步骤四：动态监测与方案调整

营养干预不是一次性任务，而是持续过程。建议按照以下频率进行监测：

• 干预初期（1-3天）：每日评估耐受性与胃肠道症状
• 稳定期（1周）：复查生化指标，评估干预效果
• 出院前：评估营养状态改善情况，制定出院营养方案

3.3 常见操作错误与纠正

错误一：让患者自行填写量表

部分医院为节省时间，让患者或家属自行填写NRS-2002量表。实际上，营养风险筛查需要专业人员通过问诊、查体获取信息，患者自填无法保证准确性。正确做法是由经过培训的责任护士进行结构化问诊。

错误二：只看评分结果不分析原因

营养风险评分只是筛查工具，不能替代完整的营养评估。评分≥3分时，必须进一步分析导致营养风险的具体原因（如进食困难、吸收障碍、代谢异常等），否则干预方案难以有的放矢。

错误三：营养干预只开医嘱不跟踪

部分医院的营养支持医嘱开出后缺乏跟踪管理，导致营养方案落地率低。建议建立”筛查-评估-干预-跟踪-反馈”闭环管理系统，确保每一例高风险患者都得到有效干预。

错误四：忽视患者及家属的营养教育

营养干预效果很大程度上取决于患者的配合度。单纯开具营养方案而不进行充分的教育说明，可能导致患者不依从。应在每次营养干预时同步进行口头与书面教育，并确保患者及家属理解配合要点。

四、临床营养风险筛查的5个常见误区

4.1 误区一：营养风险筛查=营养不良评估

常见表现：将NRS-2002评分直接等同于营养不良诊断，以评分高低判断营养不良严重程度。

根本原因：NRS-2002的设计初衷是预测营养因素对临床结局的影响，而非诊断营养不良。两者的评估维度和cut-off值完全不同。

解决方案：严格区分筛查与评估的概念。筛查使用NRS-2002等工具快速识别风险人群；评估使用PG-SGA、人体测量、实验室指标等综合判断营养状况。两者流程接续但不可替代。

4.2 误区二：只做筛查不管干预

常见表现：筛查率达标但高风险患者的营养干预率严重不足，筛查流于形式。

根本原因：医院管理重数据指标（筛查率）轻实际效果（干预率），缺乏对营养干预的过程质控。

解决方案：建立”筛查-干预联动”考核机制，将高风险患者的营养干预率纳入科室绩效考核。对干预率持续低于80%的科室启动专项改进。

4.3 误区三：筛查工具选择一刀切

常见表现：全院所有科室统一使用NRS-2002，未考虑患者特点差异。

根本原因：未充分认识不同筛查工具的适用范围，或担心多工具并行增加管理复杂度。

解决方案：根据科室收治病种特点灵活选用工具。肿瘤科增加PG-SGA，老年科配备MNA-SF，综合ICU使用NRS-2002联合其他危重患者评估工具。同时建立工具间评分转换对照表，便于数据统一管理。

4.4 误区四：重入院筛查轻出院评估

常见表现：入院筛查率接近100%，但忽视出院时的营养状态评估和出院后营养指导。

根本原因：管理工作集中在入院环节，对出院营养管理缺乏流程设计和考核驱动。

解决方案：将出院营养评估纳入护理出院流程。营养师对高风险患者出院前制定院外营养方案，开具口服营养补充建议，并安排出院后1周、1个月电话或门诊随访。

4.5 误区五：系统对接一步到位

常见表现：期望信息系统能自动完成所有筛查和评估工作，忽视人工质控环节。

根本原因：过度依赖信息系统，缺少人机协同的质量控制机制。

解决方案：信息系统是工具而非替代品。筛查结果应由护士再次核对确认，异常值需人工复核后才能触发干预流程。建议设置信息系统与人工双重质控节点。

五、某三甲医院实施过程与效果

5.1 案例背景

华中地区某三级甲等综合医院，编制床位2000张，年出院患者约8万人次。该院于2022年初启动临床营养风险筛查规范化项目，2023年6月实现全院覆盖。

项目启动前的困境：

• 营养风险筛查率不足30%
• 营养科会诊响应时间平均72小时
• 高风险患者营养干预率仅15%
• 营养相关并发症发生率4.2%
• 平均住院日9.8天（同期同类医院平均9.1天）

5.2 实施过程

第一阶段（2022年1-6月）：制度与团队建设

• 成立临床营养管理委员会，副院长担任主任委员
• 制定《营养风险筛查与干预管理制度》
• 组建12人临床营养师团队，覆盖全院各病区
• 完成HIS系统营养筛查模块开发

第二阶段（2022年7-12月）：试点运行

• 选择消化内科、心胸外科、肿瘤内科三个试点科室
• 对全体护士进行NRS-2002操作培训，考核合格持证上岗
• 运行”筛查-评估-干预”闭环流程
• 每月召开质量改进会议，持续优化流程

第三阶段（2023年1-6月）：全院推广

• 总结试点经验，编制标准化操作手册
• 分批次对全院45个护理单元进行培训推广
• 开发营养筛查数据驾驶舱，实现实时监控
• 将筛查指标纳入科室综合绩效考核

5.3 实施效果

项目运行18个月后，关键指标显著改善：

指标	项目前	项目后	改善幅度
营养风险筛查率	28%	97%	+247%
营养科会诊响应时间	72小时	24小时	缩短67%
高风险患者干预率	15%	86%	+473%
营养相关并发症	4.2%	2.1%	-50%
平均住院日	9.8天	8.6天	缩短12%
患者满意度	82%	93%	+13%

该院的实践表明，规范化的营养风险筛查与管理流程可以带来多维度的质量提升，且经济效益显著。以平均住院日缩短1.2天计算，每年可为医院增加约1.5万个可用床日，相当于新增约40张床位的使用效率。

六、实施路线图与时间表

6.1 30天快速启动计划

第1-10天：调研与规划

• 调研全院各科室营养风险筛查现状
• 确定试点科室与优先改进领域
• 完成工作组成员组建与职责分工
• 提交信息系统开发需求

第11-20天：工具准备与培训

• 完成筛查工具选择与操作手册编制
• 对试点科室护士进行NRS-2002操作培训
• 开发纸质版筛查记录表单作为过渡
• 建立营养科会诊绿色通道

第21-30天：试点运行与调整

• 试点科室正式启动营养风险筛查
• 每日跟踪筛查数据与问题反馈
• 召开周例会优化流程细节
• 准备试点总结报告与推广方案

6.2 90天全面推广计划

第1-30天：第一批推广

• 完成15个重点科室的培训与系统上线
• 建立科室间经验分享机制
• 开展第一轮质控检查

第31-60天：第二批推广

• 完成剩余30个科室的推广覆盖
• 开发并上线营养筛查数据驾驶舱
• 建立月度质量分析报告制度

第61-90天：巩固与优化

• 全院营养风险筛查率首次突破95%
• 启动高风险患者营养干预专项提升
• 总结项目经验，编制成果汇报

七、参考文献

[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2021年版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2021, 24(4): 301-317.

[2] 国家卫生健康委员会. 三级医院评审标准(2022年版)[S]. 北京: 国家卫生健康委员会, 2022.

[3] 中国营养学会. 中国居民膳食指南(2022)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[4] Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients modulates clinical and cost outcomes: a cluster randomised trial[J]. The Lancet, 2019, 394(10198): 319-329.

[5] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clinical Nutrition, 2003, 22(3): 321-336.

[6] White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition)[J]. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 2012, 112(5): 730-738.

[7] 中国营养学会肿瘤营养分会. 肿瘤患者营养评估指南(2022)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2022.