20260308-0750-康复科患者营养治疗临床实践指南
引言
康复科患者常因疾病或外伤导致功能障碍，需要进行系统的康复治疗。据《中国卒中康复治疗指南》指出，卒中的特点是高发病率，高致残率和高死亡率，卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法[1]。康复科患者常伴有营养问题，如脑卒中后的吞咽障碍、骨科康复后的活动受限等，是影响康复效果和生活质量的重要因素。《神经系统疾病营养与康复多学科协同干预专家共识》也强调，营养治疗与康复治疗需要多学科协同干预[2]。营养治疗是康复科患者综合管理的重要组成部分，对于改善患者营养状况、促进功能康复、提高生活质量具有重要意义。
一、康复科患者营养评估
1.1 营养风险筛查
康复科患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[3]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
微型营养评定量表（MNA）：适用于老年康复科患者的营养筛查。
患者主观整体评估（PG-SGA）：适用于康复科患者的营养评估。
1.2 营养评估内容
康复科患者营养评估应包括以下内容[4]：
人体测量：包括体重、BMI、上臂围、握力、小腿围等。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血糖、血脂、肝肾功能等。
功能评估：包括吞咽功能评估、肢体功能评估、日常生活能力评估等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况。
1.3 营养问题诊断
康复科患者常见的营养问题包括[5]：
- 吞咽困难导致经口摄入不足
- 肢体功能障碍导致进食困难
- 营养不良影响康复效果
- 肌肉减少症影响运动功能
二、康复科患者营养支持策略
2.1 能量需求
康复科患者的能量需求应根据其体重、病情、康复阶段进行个体化设置[6]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。
康复阶段：康复训练期间能量需求增加，应适当提高能量摄入。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是康复科患者营养治疗的核心内容[7]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
高需求患者：康复期患者蛋白质需求较高，可达到1.5至2.0克每公斤每天。
肌肉减少症：老年康复患者应增加蛋白质摄入，预防肌肉减少。
2.3 维生素和微量元素
康复科患者需重点补充以下营养素[8]：
维生素D：促进钙吸收，维护骨骼健康，对老年康复患者尤为重要。
钙：维护骨骼和牙齿健康。
维生素B族：维持神经系统功能。
锌：促进蛋白质合成和伤口愈合。
2.4 水分补充
重要性：康复科患者，尤其是卧床患者，容易出现脱水。
每日建议：每日饮水不少于1500毫升。
三、康复科患者肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
康复科患者肠内营养适用于以下情况[9]：
- 吞咽困难导致经口摄入不足
- 脑卒中后吞咽障碍患者
- 肢体功能障碍导致进食困难
- 营养不良患者的康复期营养支持
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：首选的营养干预方式[10]。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者，包括鼻胃管和鼻空肠管。
3.3 吞咽障碍管理
评估：对所有康复科患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价[11]。
训练：吞咽功能训练，包括Shaker疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等。
代偿性方法：食物性状改变和代偿性进食方法如姿势和手法等。
3.4 肠内营养制剂选择
整蛋白型肠内营养制剂：适用于胃肠功能正常的患者。
短肽型肠内营养制剂：适用于消化吸收功能受损的患者。
疾病专用配方：适用于特定疾病状态的患者。
四、康复科患者肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
康复科患者肠外营养适用于以下情况[12]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 肠内营养禁忌
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.5至2.0克每公斤每天。
脂肪乳剂：剂量不超过1.5克每公斤每天。
4.3 肠外营养输注途径
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
周围静脉肠外营养：适用于短期和能量需求不高的患者。
五、并发症防治
5.1 吞咽障碍
吞咽障碍是康复科患者,尤其是脑卒中患者常见的并发症[13]：
营养因素：吞咽功能受损导致经口摄入不足。
评估方法：标准的吞咽功能临床床旁评价，饮水试验。
处理方法：吞咽训练，食物性状改变，必要时管饲营养。
5.2 肌肉减少症
肌肉减少症是老年康复科患者常见的并发症[14]：
营养因素：蛋白质摄入不足，缺乏运动。
预防措施：保证充足的蛋白质摄入，适度的康复训练。
处理方法：增加蛋白质摄入，补充维生素D，抗阻训练。
5.3 压疮
压疮是长期卧床康复科患者常见的并发症[15]：
营养因素：营养不良增加压疮风险。
预防措施：保证充足的营养摄入，定期翻身减压。
处理方法：加强营养支持，局部护理，必要时外科治疗。
5.4 便秘
便秘是康复科患者常见的并发症[16]：
营养因素：长期卧床，活动减少，饮食纤维摄入不足。
预防措施：增加膳食纤维摄入，保证充足水分。
处理方法：饮食调整，必要时使用缓泻剂。
5.5 肺部感染
肺部感染是康复科患者常见的并发症[17]：
营养因素：营养不良导致免疫功能下降。
预防措施：保证充足的营养摄入，维持免疫功能。
处理方法：抗感染治疗，加强营养支持。
六、典型病例
病例一：脑卒中康复患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，68岁，因”右侧肢体无力3个月”入院。诊断为脑卒中恢复期。既往有高血压病史10年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：体重65公斤，身高170厘米，BMI 22.5公斤每平方米。存在吞咽障碍。
营养治疗方案：
吞咽评估：进行吞咽功能评估，洼田饮水试验3级。
营养方案：鼻胃管管饲营养，高蛋白配方。
康复训练：吞咽功能训练，包括Shaker疗法、电刺激等。
康复进展：逐步过渡到经口饮食，继续口服营养补充。
预后：3个月后吞咽功能改善，可经口进食，营养状况良好。
病例二：骨科康复患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，75岁，因”右髋关节置换术后2个月”入院。诊断为髋关节置换术后康复。既往有骨质疏松病史。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分3分，存在营养风险。
营养评估：体重55公斤，身高160厘米，BMI 21.5公斤每平方米。握力明显下降。
营养治疗方案：
营养方案：高蛋白饮食，蛋白质约80克每天。补充钙和维生素D。
康复训练：步行训练，平衡训练，抗阻训练。
营养监测：定期监测体重、血清白蛋白、握力。
预后：2个月后步行功能改善，营养状况良好。
病例三：脊髓损伤康复患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，45岁，因”四肢无力6个月”入院。诊断为脊髓损伤恢复期。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重60公斤，身高175厘米，BMI 19.6公斤每平方米。存在营养不良。
营养治疗方案：
营养方案：高能量高蛋白饮食，能量约2500千卡每天，蛋白质约100克每天。
肠内营养：口服营养补充每日600千卡。
康复训练：物理治疗、作业治疗。
预后：4个月后运动功能改善，营养状况改善。
七、总结与展望
康复科患者营养治疗是改善患者营养状况、促进功能康复、提高生活质量的重要手段。规范化的康复科患者营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：康复科患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
吞咽功能评估：对所有康复科患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价。
个体化营养方案：根据患者的疾病类型、康复阶段、合并症等制定个体化的营养方案。
全程营养监测：在康复治疗过程中应定期监测营养状况，及时调整营养方案。
多学科协作：建立包括康复科医师、营养师、护士、康复治疗师在内的多学科团队。
营养与康复结合：营养治疗与康复训练相结合，促进功能恢复。
随着康复医学和营养学的不断发展，未来应加强康复科患者营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为康复科患者提供更加精准的营养治疗服务。
参考文献
[1] 中国卒中康复治疗指南简化版[J]. 中华神经科杂志， 2014.
[2] 神经系统疾病营养与康复多学科协同干预专家共识[J]. 中华临床营养杂志， 2024.
[3] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3): 321-336.
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[5] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 1-9.
[6] 中国老年危重患者营养支持治疗指南(2023)[J]. 中华危重病急救医学， 2023.
[7] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211.
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[12] 2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南(摘译)[J]. 临床急诊杂志， 2018, 19(11): 721-740.
[13] 吞咽障碍评估与治疗[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2019.
[14] 肌少症诊疗指南[J]. 中华老年医学杂志， 2020.
[15] 压疮诊疗指南[J]. 中华烧伤杂志， 2020.
[16] 便秘诊疗指南[J]. 中华消化外科杂志， 2020.
[17] 肺部感染诊疗指南[J]. 中华呼吸科杂志， 2020.