20260308-0650-放射科患者营养治疗临床实践指南
引言
放射治疗是恶性肿瘤治疗中的关键手段，其效果显著，不仅有效减轻肿瘤负担、缓解相关症状，还可能影响患者的营养状态。据《放疗患者的营养治疗指南（2024版）》指出，放疗可以干扰营养物质的摄入、消化、吸收及代谢，易导致或加剧营养不良，成为放疗患者的常见并发症[1]。放射科患者常伴有营养问题，如放射性口腔黏膜炎、食欲下降、吞咽困难等，是影响放疗耐受性和治疗效果的重要因素。营养治疗是放射科患者综合管理的重要组成部分，对于改善患者营养状况、提高放疗耐受性、增强治疗效果具有重要意义。
一、放射科患者营养评估
1.1 营养风险筛查
放射科患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
患者主观整体评估（PG-SGA）：是放疗患者营养评估的首选方法，具有全面性和敏感性[3]。
1.2 营养评估内容
放射科患者营养评估应包括以下内容[4]：
人体测量：包括体重、BMI、上臂围、握力等。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血糖、血脂、肝肾功能等。
放射损伤评估：使用RTOG急性放射性损伤分级量表评估患者放疗副反应程度。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况。
1.3 营养问题诊断
放射科患者常见的营养问题包括[5]：
- 放射性口腔黏膜炎影响进食
- 味觉改变和食欲下降
- 吞咽困难
- 体重下降和营养不良
二、放射科患者营养支持策略
2.1 能量需求
放射科患者的能量需求应根据其体重、病情进行个体化设置[6]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至30千卡每公斤每天供给。
动态调整：有条件时采用间接测热法测量患者的机体静息能量消耗值。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是放射科患者营养治疗的核心内容[7]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%。
高需求患者：蛋白质目标需要量按照1.0至2.0克每公斤每天计算。
放疗期间：保证充足的蛋白质摄入有助于维持肌肉质量和免疫功能。
2.3 维生素和微量元素
放射科患者需重点补充以下营养素[8]：
维生素A：维护黏膜完整性。
维生素C：促进伤口愈合，抗氧化。
维生素E：抗氧化作用，保护细胞。
锌：促进蛋白质合成和伤口愈合。
2.4 水分补充
重要性：放疗患者常出现口腔干燥，需要保证充足的水分摄入。
每日建议：每日饮水不少于1500毫升。
三、放射科患者肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
放射科患者肠内营养适用于以下情况[9]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 头颈部肿瘤放疗患者
- 放射性食管炎患者
- 吞咽困难患者
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：首选的营养干预方式[10]。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者。
3.3 肠内营养启动时机
早期干预：对进食不足、进食量明显下降或进食性状改变的患者及时给予营养干预[11]。
预防性置管：在患者RTOG急性放射性损伤Ⅰ级时安置鼻胃管。
3.4 肠内营养制剂选择
整蛋白型肠内营养制剂：适用于无肠道功能障碍的患者。
短肽型肠内营养制剂：适用于消化吸收功能受损的患者。
氨基酸型肠内营养制剂：适用于严重消化吸收功能障碍的患者。
四、放射科患者肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
放射科患者肠外营养适用于以下情况[12]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 肠内营养禁忌
- 预计5天以上不能进食者
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.0至2.0克每公斤每天。
脂肪乳剂：剂量不超过1.5克每公斤每天。
4.3 肠外营养输注途径
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
周围静脉肠外营养：适用于短期和能量需求不高的患者。
五、并发症防治
5.1 放射性口腔黏膜炎
放射性口腔黏膜炎是放疗常见的并发症[13]：
营养因素：放射线损伤口腔黏膜，影响进食。
预防措施：保持口腔清洁，补充维生素B族和维生素C。
处理方法：流质或半流质饮食，必要时使用肠内营养支持。
5.2 放射性食管炎
放射性食管炎是胸部肿瘤放疗常见的并发症[14]：
营养因素：食管黏膜损伤导致吞咽困难。
预防措施：避免刺激性食物。
处理方法：使用保护黏膜的药物，必要时鼻饲营养。
5.3 放射性直肠炎
放射性直肠炎是盆腔肿瘤放疗常见的并发症[15]：
营养因素：直肠黏膜损伤导致腹泻。
预防措施：避免刺激性食物。
处理方法：低渣饮食，必要时肠内营养支持。
5.4 味觉改变
味觉改变是放疗常见的副作用[16]：
营养因素：味觉改变导致食欲下降。
处理方法：调整食物味道，增加调味，少量多餐。
5.5 口腔干燥
口腔干燥是头颈部放疗常见的并发症[17]：
营养因素：唾液腺损伤导致口腔干燥。
处理方法：保持口腔湿润，补充水分，使用人工唾液。
六、典型病例
病例一：鼻咽癌放疗患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，52岁，因”涕中带血3个月”入院。诊断为鼻咽癌（III期）。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。PG-SGA评分7分（中度营养不良）。
营养评估：体重60公斤，身高170厘米，BMI 20.8公斤每平方米。
营养治疗方案：
放疗前：给予高蛋白饮食，蛋白质约80克每天。口服营养补充每日400千卡。
放疗期间：出现放射性口腔黏膜炎后，改为流质饮食。继续口服营养补充。
放疗后期：口腔黏膜炎加重，放置鼻胃管，进行管饲营养。
康复期：放疗结束后逐步过渡到经口饮食。
预后：完成全部放疗疗程，体重维持稳定，营养状况良好。
病例二：食管癌放疗患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，65岁，因”吞咽困难2个月”入院。诊断为食管癌（中期）。既往有高血压病史10年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重55公斤，身高165厘米，BMI 20.2公斤每平方米。
营养治疗方案：
放疗前：放置鼻胃管，进行肠内营养准备。
放疗期间：持续鼻胃管管饲营养，采用高蛋白配方。
放疗后期：逐步增加经口饮食比例。
康复期：拔除胃管，过渡到正常饮食。
预后：放疗顺利完成，食管通畅情况改善。
病例三：宫颈癌放疗患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，58岁，因”阴道出血2个月”入院。诊断为宫颈癌（IIb期）。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：体重55公斤，身高160厘米，BMI 21.5公斤每平方米。
营养治疗方案：
放疗期间：出现放射性直肠炎，腹泻明显。改为低渣饮食。
营养支持：口服营养补充，补充电解质。
对症处理：止泻药物治疗。
康复期：直肠炎好转后逐步恢复正常饮食。
预后：放疗顺利完成，直肠炎好转。
七、总结与展望
放射科患者营养治疗是改善患者营养状况、提高放疗耐受性、增强治疗效果的重要手段。规范化的放射科患者营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：放疗患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
全程营养监测：在患者入院时、放疗第2周、放疗第4周及放疗结束时进行检测[18]。
早期营养干预：对进食不足、进食量明显下降的患者及时给予营养干预。
个体化营养方案：根据患者的肿瘤部位、放疗部位、病情严重程度等制定个体化的营养方案。
肠内营养优先：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。
多学科协作：建立包括医生、护士及营养师在内的营养管理团队。
健康教育：定期开展健康讲座，对患者和家属进行营养教育。
随着放射医学和营养学的不断发展，未来应加强放射科患者营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为放射科患者提供更加精准的营养治疗服务。
参考文献
[1] 放疗患者的营养治疗指南（2024版）[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志， 2024.
[2] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3): 321-336.
[3] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会。 放疗患者的营养治疗指南(2024版)[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志， 2024.
[4] 中国居民膳食指南2022[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2022.
[5] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 1-9.
[6] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211.
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[10] 放疗患者的营养治疗指南(2024版)[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志， 2024.
[11] 中国放射性直肠损伤多学科诊治专家共识[J]. 中华胃肠外科杂志， 2021.
[12] 2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南(摘译)[J]. 临床急诊杂志， 2018, 19(11): 721-740.
[13] 放射性口腔黏膜炎诊疗指南[J]. 中华肿瘤杂志， 2020.
[14] 放射性食管炎诊疗指南[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2020.
[15] 中国放射性直肠损伤多学科诊治专家共识[J]. 中华胃肠外科杂志， 2021.
[16] 肿瘤治疗相关味觉障碍管理专家共识[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志， 2021.
[17] 头颈部肿瘤放疗口腔并发症防治专家共识[J]. 中华口腔医学杂志， 2020.
[18] 放疗患者的营养治疗指南(2024版)[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志， 2024.