20260308-0550-麻醉科手术患者营养治疗临床实践指南
引言
麻醉科手术患者常需要接受各类手术治疗，营养状况直接影响手术耐受性和术后康复。据《老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）》指出，营养不良是手术患者不良结局的重要危险因素，可导致术后并发症增加、住院时间延长、病死率升高[1]。《加速康复外科围手术期营养支持中国专家共识（2019版）》也强调，合理的围手术期营养治疗有助于改善患者预后，促进术后康复[2]。麻醉科手术患者常伴有营养问题，是影响手术耐受性和术后康复的重要因素。营养治疗是麻醉科手术患者综合管理的重要组成部分，对于提高手术安全性、促进术后康复、缩短住院时间具有重要意义。
一、麻醉科手术患者营养评估
1.1 营养风险筛查
麻醉科手术患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[3]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
患者主观整体评估（PG-SGA）：是肿瘤患者营养评估的首选方法，也适用于其他手术患者。
1.2 营养评估内容
麻醉科手术患者营养评估应包括以下内容[4]：
人体测量：包括体重、BMI、上臂围、握力、体脂含量等。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血糖、血脂、肝肾功能等。
综合评估：包括病史、膳食史、体格检查等。
1.3 营养不良诊断
麻醉科手术患者常见的营养问题包括[5]：
- 蛋白质能量营养不良
- 特定营养素缺乏
- 代谢紊乱
- 免疫功能下降
二、麻醉科手术患者营养支持策略
2.1 能量需求
麻醉科手术患者的能量需求应根据其体重、病情、手术类型进行个体化设置[6]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。
手术应激状态：手术应激时能量需求增加，但应避免过度喂养。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是麻醉科手术患者营养治疗的核心内容[7]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
高需求患者：大手术患者、创伤患者蛋白质需求较高，可达到1.5至2.0克每公斤每天。
围手术期：术前、术后都需要保证充足的蛋白质摄入。
2.3 碳水化合物
术前碳水化合物负荷：术前10小时饮用12.5%碳水化合物饮料800毫升，术前2小时饮用≤400毫升[8]。
术后碳水化合物：术后早期补充碳水化合物，促进糖原恢复。
2.4 维生素和微量元素
麻醉科手术患者需重点补充以下营养素[9]：
维生素C：促进伤口愈合。
维生素D：促进钙吸收，维护骨骼健康。
锌：促进蛋白质合成和伤口愈合。
铁：补充手术丢失的血液，预防贫血。
三、麻醉科手术患者肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
麻醉科手术患者肠内营养适用于以下情况[10]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 术后需要营养支持的患者
- 营养不良患者的术前准备
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求的首选营养干预方式。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者。
3.3 肠内营养启动时机
术前：存在营养风险或营养不良的患者，应在术前进行营养支持治疗[11]。
术后：根据患者情况，术后24至72小时开始肠内营养。
3.4 肠内营养制剂选择
整蛋白型肠内营养制剂：适用于胃肠功能正常的患者。
短肽型肠内营养制剂：适用于消化吸收功能受损的患者。
疾病专用配方：适用于特定疾病状态的患者。
四、麻醉科手术患者肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
麻醉科手术患者肠外营养适用于以下情况[12]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 肠内营养禁忌
- 预计5天以上不能进食者
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.2至2.0克每公斤每天。
脂肪乳剂：剂量不超过1.5克每公斤每天。
4.3 肠外营养输注途径
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
周围静脉肠外营养：适用于短期和能量需求不高的患者。
五、并发症防治
5.1 术后感染
术后感染是手术患者常见的并发症[13]：
营养因素：营养不良可导致免疫功能下降，增加感染风险。
预防措施：保证充足的营养摄入，维持免疫功能。肠内营养优先于肠外营养。
处理方法：抗感染治疗的同时加强营养支持。
5.2 切口愈合不良
切口愈合不良是手术常见的并发症[14]：
营养因素：蛋白质、维生素、微量元素缺乏影响切口愈合。
预防措施：术前纠正营养不良，术后保证充足的营养摄入。
处理方法：加强营养支持，补充维生素和微量元素。
5.3 低蛋白血症
低蛋白血症是手术患者常见的并发症[15]：
营养因素：手术应激导致蛋白质分解增加。
预防措施：保证充足的蛋白质摄入。
处理方法：补充白蛋白，加强营养支持。
5.4 血糖波动
血糖波动是麻醉科手术患者常见的问题[16]：
营养因素：手术应激导致胰岛素抵抗。
预防措施：术前碳水化合物负荷，术后控制血糖。
处理方法：使用胰岛素控制血糖，糖尿病专用肠内营养配方。
5.5 静脉血栓
静脉血栓是手术患者常见的并发症[17]：
营养因素：长期卧床，活动减少。
预防措施：术后早期活动，补充水分。
处理方法：抗凝治疗，加强活动。
六、典型病例
病例一：胃癌根治术患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，65岁，因”上腹部不适2个月”入院。诊断为胃癌（进展期）。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。PG-SGA评分7分（中度营养不良）。
营养评估：体重60公斤，身高170厘米，BMI 20.8公斤每平方米。血清白蛋白32克每升。
营养治疗方案：
术前：给予高蛋白饮食，蛋白质约80克每天。口服营养补充每日400千卡。术前1天口服碳水化合物饮料。
手术当日：术后禁食，静脉营养支持。
术后：术后第1天开始鼻空肠管肠内营养。术后第5天开始经口流质饮食。
康复期：逐步过渡到正常饮食，继续口服营养补充。
预后：术后恢复顺利，切口愈合良好，营养状况改善。
病例二：结直肠癌患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，58岁，因”大便带血1个月”入院。诊断为结肠癌。既往有糖尿病病史5年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：体重65公斤，身高160厘米，BMI 25.4公斤每平方米。血糖控制一般。
营养治疗方案：
术前：糖尿病专用饮食，口服营养补充。术前碳水化合物负荷。
术后：术后早期肠内营养，采用糖尿病专用肠内营养配方。
康复期：逐步过渡到正常饮食，糖尿病饮食管理。
预后：术后恢复顺利，血糖控制良好。
病例三：老年髋关节置换术患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，82岁，因”右髋部疼痛3天”入院。诊断为右股骨颈骨折。既往有高血压病史15年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重48公斤，身高155厘米，BMI 20.0公斤每平方米。血清白蛋白28克每升。
营养治疗方案：
术前：高蛋白饮食，补充蛋白质和能量。术前2小时口服碳水化合物饮料。
术后：术后第1天开始肠内营养，采用高蛋白配方。
康复期：继续高蛋白饮食，补充钙和维生素D。
预后：术后2周拆线，伤口愈合良好。
七、总结与展望
麻醉科手术患者营养治疗是提高手术安全性、促进术后康复、缩短住院时间的重要手段。规范化的麻醉科手术患者营养治疗应遵循以下原则：
重视术前营养评估：手术患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
术前营养准备：存在营养风险或营养不良的患者，应在术前进行7至14天的营养准备。
ERAS理念：遵循加速康复外科理念，术前碳水化合物负荷，术后早期肠内营养。
个体化营养方案：根据患者的手术类型、病情严重程度、合并症等制定个体化的营养方案。
肠内营养优先：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。
全程监测：在营养治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案。
多学科协作：建立包括外科医师、麻醉科医师、营养师、药师、护士在内的营养支持团队。
随着麻醉学和营养学的不断发展，未来应加强麻醉科手术患者营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为麻醉科手术患者提供更加精准的营养治疗服务。
参考文献
[1] 老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）[J]. 中华普通外科杂志， 2024.
[2] 加速康复外科围手术期营养支持中国专家共识（2019版）[J]. 中华麻醉学杂志， 2019.
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