20260308-0150-口腔科疾病营养治疗临床实践指南
引言
口腔科疾病是临床常见的疾病类型，包括口腔癌、牙周炎、龋病、口腔黏膜病、种植牙术后等。口腔健康与全身健康密切相关，营养状况直接影响口腔疾病的发生、发展和预后。据研究表明，营养不良可增加牙周炎、龋病、口腔黏膜病等疾病的发病风险，而合理的营养治疗有助于促进口腔创口愈合、提高治疗效果、改善患者生活质量[1]。口腔科疾病患者常伴有营养问题，如咀嚼吞咽困难、口腔疼痛、味觉改变等，是影响疾病康复和治疗效果的重要因素。营养治疗是口腔科疾病综合管理的重要组成部分，对于改善患者营养状况、促进疾病康复、提高治疗效果具有重要意义。
一、口腔科疾病营养评估
1.1 营养风险筛查
口腔科疾病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
微型营养评定量表（MNA）：适用于老年口腔科患者的营养筛查。
患者主观整体评估（PG-SGA）：适用于口腔肿瘤患者的营养评估。
1.2 营养评估内容
口腔科疾病患者营养评估应包括以下内容[3]：
人体测量：包括体重、BMI、上臂围、握力等。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等。
口腔状况评估：包括口腔卫生状况、牙周状况、咀嚼功能、吞咽功能等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、咀嚼能力等。
1.3 营养问题诊断
口腔科疾病患者常见的营养问题包括[4]：
- 咀嚼吞咽困难导致经口摄入不足
- 口腔疼痛影响进食
- 味觉改变和食欲下降
- 口腔干燥影响进食
- 营养不良影响治疗耐受性
二、口腔科疾病营养支持策略
2.1 能量需求
口腔科疾病患者的能量需求应根据其体重、病情进行个体化设置[5]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。
口腔肿瘤患者：能量需求增加，可达到35至50千卡每公斤每天。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是口腔科疾病营养治疗的核心内容[6]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
高需求患者：手术后患者、口腔肿瘤患者蛋白质需求较高，可达到1.5至2.0克每公斤每天。
促进愈合：充足的蛋白质摄入有助于口腔创口愈合和组织修复。
2.3 维生素和微量元素
口腔科疾病患者需重点补充以下营养素[7]：
维生素A：维护口腔黏膜完整性，促进上皮细胞再生。
维生素C：促进胶原蛋白合成，对牙周组织健康至关重要。
维生素D：促进钙吸收，维护牙齿和骨骼健康。
钙和磷：构成牙齿的主要成分，维持牙齿坚固。
锌：促进伤口愈合，增强免疫力。
2.4 矿物质与口腔健康
钙和磷：是牙齿和牙槽骨的主要组成成分，充足的钙磷摄入有助于维护牙齿坚固。
氟：增强牙齿抗龋能力，促进牙齿再矿化。
维生素C：促进牙龈健康，预防牙龈出血。
三、口腔科疾病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
口腔科疾病患者肠内营养适用于以下情况[8]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 口腔肿瘤患者放化疗期间
- 手术后需要营养支持的患者
- 咀嚼吞咽困难患者
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求的首选营养干预方式。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者，包括鼻胃管和鼻空肠管。
3.3 肠内营养制剂选择
高蛋白配方：适用于蛋白质需求较高的患者。
短肽型配方：适用于消化吸收功能受损的患者。
疾病专用配方：适用于特定疾病状态的患者。
3.4 口腔护理
口腔清洁：保持口腔清洁，预防口腔感染。
口腔湿润：口腔干燥患者需保持口腔湿润。
义齿护理：活动义齿需定期清洁和维护。
四、口腔科疾病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
口腔科疾病患者肠外营养适用于以下情况[9]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 口腔手术后无法经口进食
- 预计3天以上不能进食者
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至35千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.2至2.0克每公斤每天。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天。
4.3 肠外营养输注途径
周围静脉肠外营养：适用于短期和能量需求不高的患者。
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
五、并发症防治
5.1 口腔黏膜炎
口腔黏膜炎是口腔肿瘤患者放化疗常见的并发症[10]：
营养因素：放射线和化疗药物损伤口腔黏膜。
预防措施：保持口腔清洁，补充维生素B族和维生素C。
处理方法：流质或半流质饮食，必要时使用肠内营养支持。
5.2 咀嚼吞咽困难
咀嚼吞咽困难是口腔科患者常见的症状[11]：
营养因素：咀嚼吞咽功能受损导致经口摄入不足。
评估方法：采用洼田饮水试验等方法评估吞咽功能。
处理方法：改变食物性状，必要时采用管饲营养。
5.3 口腔干燥
口腔干燥是口腔疾病和治疗常见的副作用[12]：
营养因素：唾液腺损伤或某些药物导致口腔干燥。
预防措施：保持口腔湿润，补充水分。
处理方法：使用人工唾液，湿润食物。
5.4 龋病
龋病是常见的口腔疾病[13]：
营养因素：高糖饮食、频繁摄入含糖饮料增加龋齿风险。
预防措施：减少糖摄入，保持口腔卫生，补充氟化物。
处理方法：及时治疗龋齿，加强口腔护理。
5.5 牙周炎
牙周炎是导致牙齿丧失的主要原因[14]：
营养因素：营养不良可加重牙周组织炎症。
预防措施：保证充足的营养摄入，补充维生素C和钙。
处理方法：系统牙周治疗，配合营养支持。
六、典型病例
病例一：口腔癌患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，58岁，因”口腔溃疡3个月不愈”入院。诊断为舌鳞状细胞癌（II期）。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。PG-SGA评分7分（中度营养不良）。
营养评估：体重60公斤，身高170厘米，BMI 20.8公斤每平方米。血红蛋白115克每升。
营养治疗方案：
术前：给予高蛋白饮食，蛋白质约80克每天。补充维生素A、C。
手术当日：禁食，静脉营养支持。
术后：术后第1天开始鼻胃管肠内营养。术后第5天开始经口流质饮食。
康复期：逐步过渡到正常饮食，继续口服营养补充。
预后：术后恢复顺利，伤口愈合良好，营养状况改善。
病例二：牙周炎患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，45岁，因”牙龈出血伴牙齿松动3个月”入院。诊断为慢性牙周炎（重度）。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分3分，存在营养风险。
营养评估：体重55公斤，身高160厘米，BMI 21.5公斤每平方米。血清维生素C水平偏低。
营养治疗方案：
营养补充：每日补充维生素C 500毫克，维生素A 10000国际单位。补充钙和锌。
饮食指导：增加富含维生素C的食物摄入，如柑橘类、草莓、青椒等。保证优质蛋白摄入。
口腔护理：加强口腔卫生，定期进行牙周治疗。
预后：牙周炎症明显改善，出血减少，牙齿松动度减轻。
病例三：种植牙术后患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，52岁，因”缺失牙齿要求种植”入院。诊断为牙列缺损。既往有糖尿病病史8年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分3分，存在营养风险。
营养评估：体重70公斤，身高175厘米，BMI 22.9公斤每平方米。血糖控制一般。
营养治疗方案：
术前：控制血糖，补充蛋白质和维生素C。
术后：术后当天冷流质饮食。术后3天内软食。避免辛辣刺激性食物。
愈合期：高蛋白饮食，促进骨结合。补充钙和维生素D。
维护期：均衡饮食，保持口腔卫生。
预后：种植体骨结合良好，咀嚼功能恢复满意。
七、总结与展望
口腔科疾病营养治疗是改善患者营养状况、促进疾病康复、提高治疗效果的重要手段。规范化的口腔科疾病营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：口腔科疾病患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
全程营养管理：从诊断开始至治疗结束后，持续进行营养监测和干预。
个体化营养方案：根据患者的疾病类型、治疗方式、病情严重程度等制定个体化的营养方案。
关注口腔健康营养素：重点补充维生素A、C、D、钙、锌等口腔健康相关营养素。
多学科协作：建立包括口腔科医师、营养师、药师、护士在内的营养支持团队。
随着口腔医学和营养学的不断发展，未来应加强口腔疾病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为口腔科疾病患者提供更加精准的营养治疗服务。
参考文献
[1] 中国居民口腔健康指南[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2022.
[2] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3): 321-336.
[3] 中国居民膳食指南2022[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2022.
[4] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 1-9.
[5] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211.
[6] 肿瘤患者营养治疗指南[J]. 中华临床营养杂志， 2021.
[7] 牙周炎诊疗指南[J]. 中华口腔医学杂志， 2020.
[8] 2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南(摘译)[J]. 临床急诊杂志， 2018, 19(11): 721-740.
[9] 中华医学会肠外肠内营养学分会。 成人围手术期营养支持指南[J]. 中华外科杂志， 2016, 54(9): 641-657.
[10] 头颈部肿瘤放射治疗指南[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2020.
[11] 吞咽障碍评估与治疗[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2019.
[12] 口腔黏膜病患者口腔种植的时机及注意事项[J]. 中华口腔医学杂志， 2021.
[13] 龋病诊疗指南[J]. 中华口腔医学杂志， 2020.
[14] 牙周炎诊疗指南[J]. 中华口腔医学杂志， 2020.