20260308-0050-耳鼻喉科疾病营养治疗临床实践指南
引言
耳鼻喉科疾病是临床常见的疾病类型，包括鼻咽癌、喉癌、中耳炎、鼻窦炎、变应性鼻炎等。据《中国肿瘤整合诊治指南》指出，鼻咽癌等头颈部肿瘤患者营养不良发生率较高，可影响治疗耐受性和生存预后[1]。耳鼻喉科疾病患者常伴有营养问题，如吞咽困难、口腔黏膜反应、放射性口腔炎等，是影响疾病康复和治疗效果的重要因素。营养治疗是耳鼻喉科疾病综合管理的重要组成部分，对于改善患者营养状况、促进疾病康复、提高治疗耐受性具有重要意义。
一、耳鼻喉科疾病营养评估
1.1 营养风险筛查
耳鼻喉科疾病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
患者主观整体评估（PG-SGA）：是推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法[3]。
1.2 营养评估内容
耳鼻喉科疾病患者营养评估应包括以下内容[4]：
人体测量：包括体重、BMI、上臂围、握力等。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血糖、血脂、肝肾功能等。
吞咽功能评估：评估患者的吞咽安全性和有效性。
口腔黏膜评估：评估口腔黏膜反应程度。
1.3 营养问题诊断
耳鼻喉科疾病患者常见的营养问题包括[5]：
- 吞咽困难导致经口摄入不足
- 放射性口腔黏膜反应影响进食
- 味觉改变和食欲下降
- 营养不良影响治疗耐受性
二、耳鼻喉科疾病营养支持策略
2.1 能量需求
耳鼻喉科疾病患者的能量需求应根据其体重、病情进行个体化设置[6]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。
肿瘤患者：鼻咽癌、喉癌等头颈部肿瘤患者能量需求增加，可达到35至50千卡每公斤每天。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是耳鼻喉科疾病营养治疗的核心内容[7]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
高需求患者：手术前后、放化疗期间患者蛋白质需求较高，可达到1.5至2.0克每公斤每天。
2.3 维生素和微量元素
耳鼻喉科疾病患者需重点补充以下营养素[8]：
维生素B族：维持口腔黏膜健康，预防口腔炎。
维生素C：促进伤口愈合，增强免疫力。
锌：促进蛋白质合成和伤口**：补充治疗愈合。
**铁期间丢失的铁元素，预防贫血。
2.4 水分补充
重要性：耳鼻喉科患者，特别是放疗患者，口腔干燥症状常见，需要保证充足的水分摄入。
每日建议：每日饮水不少于1500毫升。
三、耳鼻喉科疾病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
耳鼻喉科疾病患者肠内营养适用于以下情况[9]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 头颈部肿瘤患者放化疗期间
- 手术后需要营养支持的患者
- 吞咽困难患者
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求的首选营养干预方式。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者，包括鼻胃管和鼻空肠管[10]。
3.3 肠内营养制剂选择
高蛋白配方：适用于蛋白质需求较高的患者。
短肽型配方：适用于消化吸收功能受损的患者。
疾病专用配方：适用于特定疾病状态的患者。
3.4 肠内营养输注注意事项
营养液温度：营养液温度不宜过低，以免引起胃肠道不适。
输注速度：采用持续输注或分次输注，避免胃肠道不耐受。
口腔护理：加强口腔护理，预防口腔感染。
四、耳鼻喉科疾病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
耳鼻喉科疾病患者肠外营养适用于以下情况[11]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 肠内营养不耐受
- 预计3天以上不能进食者
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至35千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.2至2.0克每公斤每天。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天。
4.3 肠外营养输注途径
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
周围静脉肠外营养：适用于短期和能量需求不高的患者。
五、并发症防治
5.1 放射性口腔黏膜反应
放射性口腔黏膜反应是头颈部肿瘤放疗常见的并发症[12]：
营养因素：放射线损伤口腔黏膜，影响进食。
预防措施：放疗期间保持口腔清洁，补充维生素B族和维生素C。
处理方法：流质或半流质饮食，必要时使用肠内营养支持。
5.2 吞咽困难
吞咽困难是耳鼻喉科患者常见的症状[13]：
营养因素：吞咽功能受损导致经口摄入不足。
评估方法：采用洼田饮水试验等方法评估吞咽功能。
处理方法：改变食物性状，必要时采用管饲营养。
5.3 味觉改变
味觉改变是放化疗常见的副作用[14]：
营养因素：味觉改变导致食欲下降和营养摄入不足。
预防措施：调整食物味道，增加调味。
处理方法：少量多餐，选择患者喜欢的食物。
5.4 口腔干燥
口腔干燥是头颈部放疗常见的并发症[15]：
营养因素：唾液腺损伤导致口腔干燥，影响进食。
预防措施：保持口腔湿润，补充水分。
处理方法：使用人工唾液，湿润食物。
六、典型病例
病例一：鼻咽癌患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，52岁，因”涕中带血3个月”入院。诊断为鼻咽癌（III期）。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。PG-SGA评分6分（中度营养不良）。
营养评估：体重60公斤，身高170厘米，BMI 20.8公斤每平方米。血红蛋白120克每升。
营养治疗方案：
放疗期间：给予高蛋白饮食，蛋白质约80克每天。口服营养补充，每日额外提供能量约400千卡。
口腔黏膜反应期：改为流质饮食，补充维生素B族和维生素C。必要时给予肠内营养支持。
康复期：逐步过渡到正常饮食，继续口服营养补充。
预后：完成全部放疗疗程，体重维持稳定，营养状况良好。
病例二：喉癌术后患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，65岁，因”声音嘶哑6个月”入院。诊断为喉癌（鳞状细胞癌）。既往有高血压病史10年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：体重65公斤，身高175厘米，BMI 21.2公斤每平方米。
营养治疗方案：
术前：给予高蛋白饮食，纠正轻度贫血。
术后：术后第1天开始静脉营养支持。术后第3天开始经鼻胃管肠内营养。
康复期：逐步过渡到经口饮食，拔除胃管。
预后：术后恢复顺利，吞咽功能正常，营养状况改善。
病例三：分泌性中耳炎患儿的营养治疗
病史摘要：患儿男性，6岁，因”听力下降2个月”入院。诊断为分泌性中耳炎。既往体健。
营养评估：体重20公斤，身高120厘米。BMI 13.9公斤每平方米，存在轻度营养不良。
营养治疗方案：
病因治疗：积极治疗鼻炎和腺样体肥大。
营养支持：给予高蛋白饮食，补充维生素A、C。每日保证充足的水果和蔬菜摄入。
生活方式：增强体质，预防上呼吸道感染。
预后：中耳炎治愈，营养状况改善。
七、总结与展望
耳鼻喉科疾病营养治疗是改善患者营养状况、促进疾病康复、提高治疗耐受性的重要手段。规范化的耳鼻喉科疾病营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：耳鼻喉科疾病患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
全程营养管理：从诊断开始至治疗结束后，持续进行营养监测和干预。
个体化营养方案：根据患者的疾病类型、治疗方式、病情严重程度等制定个体化的营养方案。
多学科协作：建立包括耳鼻喉科医师、营养师、药师、护士在内的营养支持团队。
关注生活质量：在延长生存期的同时，关注患者的营养状况和生活质量。
随着耳鼻喉科疾病防治研究的不断深入，未来应加强耳鼻喉科疾病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为耳鼻喉科疾病患者提供更加精准的营养治疗服务。
参考文献
[1] 中国肿瘤整合诊治指南——鼻咽癌[J]. 中国肿瘤临床， 2022.
[2] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3): 321-336.
[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌诊疗指南2020[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2020.
[4] 中国居民膳食指南2022[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2022.
[5] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 1-9.
[6] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211.
[7] 肿瘤患者营养治疗指南[J]. 中华临床营养杂志， 2021.
[8] 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2022, 57(2): 106-129.
[9] 2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南(摘译)[J]. 临床急诊杂志， 2018, 19(11): 721-740.
[10] 中华医学会肠外肠内营养学分会。 成人围手术期营养支持指南[J]. 中华外科杂志， 2016, 54(9): 641-657.
[11] 浙江省医学会重症医学分会。 中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）[J]. 中华危重病急救医学， 2024, 36(1): 1-20.
[12] 头颈部肿瘤放射治疗指南[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2020.
[13] 吞咽障碍评估与治疗[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2019.
[14] 肿瘤治疗相关味觉障碍管理专家共识[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志， 2021.
[15] 头颈部肿瘤放疗口腔并发症防治专家共识[J]. 中华口腔医学杂志， 2020.