20260307-2250-烧伤整形营养治疗临床实践指南
引言
烧伤是一种常见的创伤，随着烧伤面积和深度的增加，机体代谢水平和能量消耗也相应增加，给予合适营养支持以满足机体对能量的需求对于烧伤患者的治疗至关重要[1]。据《烧伤儿童肠内营养治疗专家共识（2025版）》指出，烧伤后机体处于高代谢状态，营养不良会延缓创面愈合，增加感染风险，影响功能恢复[2]。烧伤整形患者常伴有营养不良，是影响创面愈合和功能恢复的重要因素。营养治疗是烧伤整形患者综合治疗的重要组成部分，对于促进创面愈合、改善免疫功能、提高治疗效果具有重要意义。
一、烧伤整形营养评估
1.1 营养风险筛查
烧伤整形患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[3]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
改良版NUTRIC评分：适用于危重烧伤患者的营养风险评估，考虑年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症、ICU住院时间等因素。
1.2 营养评估内容
烧伤整形患者营养评估应包括以下内容[4]：
人体测量：包括体重、BMI、上臂围、握力、皮褶厚度等。烧伤患者体重变化是评估营养状况的重要指标。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等。
代谢状态评估：包括间接测热法测定静息能量消耗、氮平衡监测等。
创面评估：包括烧伤面积、深度、创面愈合情况等。
1.3 营养不良诊断
烧伤整形患者营养不良发生率较高。营养不良的诊断标准包括[5]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
- 氮平衡持续负值
二、烧伤整形营养支持策略
2.1 能量需求
烧伤整形患者的能量需求应根据其烧伤面积、代谢状态进行个体化设置[6]：
计算公式：烧伤患者能量需求明显增加，可按以下公式估算：
- 小面积烧伤：25至30千卡每公斤每天
- 中面积烧伤：30至40千卡每公斤每天
- 大面积烧伤：40至60千卡每公斤每天
间接测热法：通过间接测热法实际测量机体静息能量消耗值，是设定能量目标的金标准。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是烧伤整形患者营养治疗的核心内容[7]：
一般需求：蛋白质摄入量为1.5至2.5克每公斤每天。
高需求患者：大面积烧伤、深度烧伤患者蛋白质需求更高，可达到2.0至3.0克每公斤每天。
监测调整：应通过监测血清白蛋白、前白蛋白、氮平衡等指导调整蛋白质供应量。
2.3 碳水化合物和脂肪需求
碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的45%至65%。葡萄糖是烧伤患者主要的能量来源。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天。脂肪乳剂可提供必需脂肪酸。
2.4 维生素和微量元素
烧伤整形患者需重点补充以下营养素[8]：
维生素C：促进胶原蛋白合成，对创面愈合至关重要。
维生素A：促进上皮细胞再生，维护黏膜完整性。
锌：促进蛋白质合成和创面愈合。
铁：补充烧伤后丢失的铁元素，预防贫血。
三、烧伤整形肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
烧伤整形患者肠内营养适用于以下情况[9]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 大面积烧伤患者
- 手术后患者
- 需要长期营养支持的患者
3.2 肠内营养启动时机
早期肠内营养：烧伤患者应尽早启动肠内营养，通常在伤后24至48小时内开始[10]。
持续喂养：采用持续输注方式，避免间歇性单次大量输注。
3.3 肠内营养途径选择
口饲肠内营养：经口进食是首选方式，适用于可以经口进食的患者。
管饲肠内营养：适用于经口摄入不足的患者，包括鼻胃管和鼻空肠管[11]。
3.4 肠内营养制剂选择
整蛋白型肠内营养制剂：适用于胃肠功能正常的患者。
短肽型肠内营养制剂：适用于消化吸收功能受损的患者。
高蛋白型肠内营养制剂：适用于蛋白质需求较高的烧伤患者。
四、烧伤整形肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
烧伤整形患者肠外营养适用于以下情况[12]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 肠内营养不耐受
- 预计3天以上不能进食者
4.2 肠外营养启动时机
高代谢患者：大面积烧伤患者若肠内营养不能满足需求，应及时启动肠外营养。
肠内营养不耐受：出现严重腹胀、腹泻、呕吐等肠内营养不耐受情况时，应考虑肠外营养。
4.3 肠外营养配方原则
能量供给：按25至40千卡每公斤每天供给。
蛋白质供给：1.5至2.5克每公斤每天。
脂肪乳剂：剂量不超过1.5克每公斤每天。
微量营养素：应常规添加多种维生素和微量元素制剂。
4.4 肠外营养输注途径
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
周围静脉肠外营养：适用于短期和能量需求不高的患者。
五、并发症防治
5.1 肠内营养不耐受
肠内营养不耐受是烧伤患者常见的并发症[13]：
高危因素：大面积烧伤、机械通气、镇静镇痛药物使用等。
预防措施：早期识别高危患者，选择合适的营养制剂和输注方式。
处理方法：调整输注速度、更换配方类型，必要时联合肠外营养。
5.2 感染性并发症
感染是烧伤患者最常见的并发症[14]：
营养因素：营养不良可导致免疫功能下降，增加感染风险。
预防措施：保证充足的营养摄入，维持免疫功能。肠外营养时应严格无菌操作。
处理方法：抗感染治疗的同时加强营养支持。
5.3 再喂养综合征
再喂养综合征是烧伤患者营养支持治疗中严重的代谢并发症[15]：
高危人群：营养不良患者、长期饥饿患者。
预防措施：营养支持治疗前纠正电解质紊乱，补充维生素B1，能量摄入从目标量的50%以下开始。
处理方法：减少营养摄入量，及时补充磷、钾、镁、维生素B1等。
5.4 应激性溃疡
应激性溃疡是烧伤患者常见的并发症[16]：
营养因素：烧伤后胃肠道黏膜屏障受损。
预防措施：早期启动肠内营养，保护胃黏膜。
处理方法：使用质子泵抑制剂，必要时输血。
六、典型病例
病例一：大面积烧伤患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，45岁，因”火焰烧伤全身多处3小时”入院。诊断为全身多处火焰烧伤，面积约60%，其中深Ⅱ度30%，Ⅲ度30%。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重70公斤，身高175厘米，BMI 22.9公斤每平方米。存在高代谢状态。
营养治疗方案：
急性期（伤后1-7天）：患者休克期，暂禁食，给予静脉补液复苏。休克期过后开始低剂量肠内营养，采用高蛋白配方。
修复期（伤后2-4周）：逐步增加肠内营养量，减少肠外营养，能量目标约2500千卡每天，蛋白质约150克每天。
康复期（伤后4周后）：以经口饮食为主，配合口服营养补充。
预后：6周后创面愈合良好，转康复治疗。
病例二：吸入性损伤患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，38岁，因”烟雾吸入后呼吸困难2小时”入院。诊断为中度吸入性损伤、面部烧伤。既往有高血压病史5年。
营养风险筛查：入院时NUTRIC评分6分，存在高营养风险。
营养评估：体重60公斤，身高165厘米，BMI 22.0公斤每平方米。
营养治疗方案：
早期：患者气管切开，机械通气，暂禁食。给予全肠外营养支持。
恢复期：呼吸功能改善后开始经鼻空肠管肠内营养，采用短肽型肠内营养制剂。
稳定期：逐步过渡到经口饮食，高蛋白饮食。
预后：3周后脱离呼吸机，营养状况改善。
病例三：整形术后患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，28岁，因”全身多处瘢痕挛缩”入院。诊断为全身多处瘢痕挛缩畸形。既往有严重烧伤病史1年。
营养评估：体重65公斤，身高175厘米，BMI 21.2公斤每平方米。营养状况良好。
营养治疗方案：
术前：给予高蛋白饮食，纠正轻度贫血。
术后：术后当天禁食，术后第1天开始流质饮食，术后第2天改为半流质饮食。
康复期：高蛋白饮食，配合功能锻炼。
预后：术后恢复顺利，瘢痕修复效果良好。
七、总结与展望
烧伤整形营养治疗是改善患者营养状况、促进创面愈合、提高治疗效果的重要手段。规范化的烧伤整形营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：烧伤整形患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别高营养风险患者。
早期营养支持：建议在病情稳定后尽早启动营养支持治疗。
优先肠内营养：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。肠内营养有助于维护肠道黏膜屏障功能，减少感染性并发症[17]。
个体化营养方案：根据患者的烧伤面积、深度、代谢状态，制定个体化的营养方案。
全程监测：在营养支持治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
多学科协作：建立营养支持团队，包括烧伤科医师、营养师、药师、护士等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着烧伤医学的不断发展，未来应加强烧伤患者营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为烧伤整形患者提供更加精准的营养治疗服务。
参考文献
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