20260307-2220-急诊重症营养治疗临床实践指南
引言
急诊重症患者通常具有发病急骤、病情危重的特点，机体各个器官的正常功能因疾病影响发生不同程度的降低。据《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）》指出，重症患者营养不良发生率高达30%至50%，可导致总住院时间及重症监护病房住院时间明显延长，感染、ICU获得性肌无力等并发症显著增加[1]。疾病的侵袭不仅削弱了患者的身体机能，还极大地增加了机体对于能量的需求与消耗。此外，因手术、创伤以及感染等多重因素，使患者机体处于高分解代谢与高能量消耗的艰难境地，又进一步加剧了蛋白质的分解和能量消耗，导致营养不良的发生率高。医学营养治疗是重症患者的重要治疗手段之一，在患者血流动力学及内环境基本稳定的情况下，应实施积极的医学营养治疗。
一、急诊重症营养评估
1.1 营养风险筛查
急诊重症患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
危重症患者营养风险评分（NUTRIC）：专门用于危重症患者的营养风险评估，考虑年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症、ICU住院时间等因素。NUTRIC评分≥6分或改良版NUTRIC评分≥5分提示存在高营养风险[3]。
1.2 营养评估内容
急诊重症患者营养评估应包括以下内容[4]：
人体测量：包括体重、BMI、上臂围、握力等。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等。
代谢状态评估：包括间接测热法测定静息能量消耗、氮平衡监测等。
胃肠道功能评估：包括急性胃肠损伤（AGI）分级评估。
1.3 营养不良诊断
急诊重症患者营养不良发生率较高。营养不良的诊断标准包括[5]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
- 握力明显下降
二、急诊重症营养支持策略
2.1 能量需求
急诊重症患者的能量需求应根据其代谢状态进行个体化设置[6]：
间接测热法：通过间接测热法实际测量机体静息能量消耗值，是设定能量目标的金标准。
经验估算：无法进行间接测热时，可参考25至30千卡每公斤每天进行经验估算。
低热卡喂养：急性疾病早期推荐应用低热卡营养支持治疗，不超过能量消耗的70%[7]。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是急诊重症患者营养治疗的核心内容[8]：
一般需求：蛋白质摄入量为1.2至2.0克每公斤每天。
高需求患者：烧伤、多发伤、肥胖患者蛋白质需求更高，可达到1.5至2.5克每公斤每天。
监测调整：应通过监测血清白蛋白、前白蛋白、氮平衡等指导调整蛋白质供应量。
2.3 碳水化合物和脂肪需求
碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的45%至65%。葡萄糖是肠外营养中常用的碳水化合物，输注速度不超过5毫克每公斤每分钟[9]。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂作为重症患者肠外营养液成分，剂量不超过1.5克每公斤每天。
2.4 维生素和微量元素
急诊重症患者易缺乏维生素和微量元素[10]：
维生素B1：营养不良患者接受肠外营养治疗时容易出现再喂养综合征，应补充维生素B1。
维生素C：严重创伤或危重患者可能会出现维生素C水平降低。
微量元素：建议在肠外营养中常规添加适量的微量元素。
三、急诊重症肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
急诊重症患者肠内营养适用于以下情况[11]：
- 血流动力学稳定、胃肠道功能存在的患者
- 机械通气患者
- 手术后患者
- 创伤患者
3.2 肠内营养启动时机
早期肠内营养：《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》建议早期营养支持治疗的启动时间宜不超过48小时[12]。
补充性肠外营养：对于肠内营养不耐受或不足的患者，需根据患者实际情况，个体化评估启动肠外营养的风险和获益。
3.3 肠内营养输注方法
持续输注：对于急诊危重症患者，建议使用持续输注肠内营养，而不是间歇性单次大量输注[13]。
输注速度：建议10至20毫升每小时起始，如胃肠功能耐受，可逐渐增加速度。
体位管理：所有接受肠内营养的机械通气患者应将床头抬高30°至45°，以减少误吸。
3.4 肠内营养并发症防治
胃肠道不耐受：包括腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。处理措施包括调整输注速度、更换配方类型等。
误吸：是肠内营养最严重的并发症之一。预防措施包括床头抬高、确认鼻饲管位置、加强口腔护理等。
四、急诊重症肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
急诊重症患者肠外营养适用于以下情况[14]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 肠内营养禁忌
- 预计3天以上不能进食者
4.2 肠外营养启动时机
高营养风险患者：存在高营养风险或严重营养不良的重症患者，若有肠内营养禁忌证，则推荐入ICU 3至7天启动肠外营养[15]。
低营养风险患者：若入ICU 1周肠内营养的摄入量仍未达到目标热量的60%至80%，则推荐启动补充性肠外营养。
4.3 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.2至2.0克每公斤每天。
脂肪乳剂：剂量不超过1.5克每公斤每天。
微量营养素：应常规添加多种维生素和微量元素制剂。
4.4 肠外营养输注途径
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
周围静脉肠外营养：适用于短期（一般小于2周）和能量需求不高的患者。
五、并发症防治
5.1 再喂养综合征
再喂养综合征是急诊重症患者营养支持治疗中严重的代谢并发症[16]：
高危人群：营养不良患者、长期饥饿患者、恶病质患者。
预防措施：营养支持治疗前纠正电解质紊乱，补充维生素B1，能量摄入从目标量的50%以下开始。
处理方法：减少营养摄入量，及时补充磷、钾、镁、维生素B1等。
5.2 感染性并发症
感染是急诊重症患者常见的并发症[17]：
营养因素：营养不良可导致免疫功能下降，增加感染风险。
预防措施：保证充足的营养摄入，维持免疫功能。肠外营养时应严格无菌操作。
处理方法：抗感染治疗的同时加强营养支持。
5.3 高血糖
高血糖是肠外营养常见并发症[18]：
预防措施：控制葡萄糖输注速度，适时使用胰岛素。
处理方法：调整胰岛素用量，监测血糖变化。
5.4 肝功能异常
长期肠外营养可导致肝功能异常[19]：
预防措施：避免过度喂养，尽早过渡到肠内营养。
处理方法：减少肠外营养热量供给，补充保肝药物。
六、典型病例
病例一：脓毒症患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，58岁，因”发热伴呼吸困难2天”入院。诊断为脓毒症、肺炎、呼吸衰竭。既往有高血压病史10年。
营养风险筛查：入院时NUTRIC评分7分，存在高营养风险。
营养评估：体重70公斤，身高175厘米，BMI 22.9公斤每平方米。存在高代谢状态。
营养治疗方案：
急性期（入ICU 1-3天）：患者血流动力学不稳定，暂禁食，给予静脉补液复苏。
稳定期（入ICU 4-7天）：血流动力学稳定后，开始低剂量肠内营养，采用高蛋白配方。
康复期（入ICU 1周后）：逐步增加肠内营养量，减少肠外营养，过渡到完全肠内营养。
预后：2周后脱离呼吸机，感染控制，营养状况改善。
病例二：多发伤患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，42岁，因”车祸伤后意识障碍3小时”入院。诊断为重型颅脑损伤、多发肋骨骨折、肺挫伤。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重75公斤，身高180厘米，BMI 23.1公斤每平方米。
营养治疗方案：
术后早期：给予全肠外营养，能量目标25千卡每公斤每天，蛋白质1.5克每公斤每天。
恢复期：病情稳定后开始肠内营养，逐步过渡到经口饮食。
康复期：高蛋白饮食，配合康复训练。
预后：3周后病情稳定，转康复医院继续治疗。
病例三：急性胰腺炎患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，52岁，因”持续性上腹痛伴恶心呕吐1天”入院。诊断为急性重症胰腺炎。既往有胆囊结石病史5年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重65公斤，身高160厘米，BMI 25.4公斤每平方米。存在高代谢状态。
营养治疗方案：
急性期（术后1-5天）：患者腹痛明显，暂禁食，给予全肠外营养支持。
缓解期（术后6-10天）：腹痛缓解，尝试经鼻空肠管小剂量肠内营养，采用短肽型肠内营养制剂。
恢复期（术后2周后）：患者病情稳定，逐步增加肠内营养量，减少肠外营养，过渡到经口饮食。
预后：4周后康复出院。
七、总结与展望
急诊重症营养治疗是改善患者营养状况、促进疾病康复、提高存活率的重要手段。规范化的急诊重症营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：急诊重症患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别高营养风险患者。
早期营养支持：建议在入住ICU 48小时内启动营养支持治疗。
优先肠内营养：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。肠内营养有助于维护肠道黏膜屏障功能，减少感染性并发症。
个体化营养方案：根据患者的代谢状态和病情严重程度，制定个体化的营养方案。
全程监测：在营养支持治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
多学科协作：建立营养支持团队，包括临床医师、营养师、药师、护士等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着急诊重症医学的不断发展，未来应加强急诊重症患者营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为急诊重症患者提供更加精准的营养治疗服务。
参考文献
[1] 浙江省医学会重症医学分会。 中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）[J]. 中华危重病急救医学， 2024, 36(1): 1-20.
[2] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3): 321-336.
[3] Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, et al. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool[J]. Crit Care Med, 2011, 39(12): 2612-2618.
[4] 中国居民膳食指南2022[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2022.
[5] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 1-9.
[6] Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 48-79.
[7] 2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南(摘译)[J]. 临床急诊杂志， 2018, 19(11): 721-740.
[8] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211.
[9] 中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会。 肠外营养中电解质补充中国专家共识（2024版）[J]. 中华医学杂志， 2024, 104(33): 3110-3130.
[10] 中华急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志， 2019, 28(11): 1320-1330.
[11] Blaser AR, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines[J]. Intensive Care Med, 2017, 43(3): 380-398.
[12] 中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志， 2019, 28(11): 1320-1330.
[13] 关注重症患者营养治疗，聚焦肠内营养选择策略[J]. 医学界， 2024.
[14] 中华医学会肠外肠内营养学分会。 成人围手术期营养支持指南[J]. 中华外科杂志， 2016, 54(9): 641-657.
[15] 浙江省医学会重症医学分会。 中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）[J]. 中华危重病急救医学， 2024, 36(1): 1-20.
[16] Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it[J]. BMJ, 2008, 336(7659): 1495-1498.
[17] 秦新裕， 张忠涛， 陈凛， 等。 胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志， 2021, 41(10): 1111-1125.
[18] 中华医学会重症医学分会。 中国重症患者血糖控制指南[J]. 中华危重病急救医学， 2015, 27(1): 1-12.
[19] Buchman AL. Complications of long-term home parenteral nutrition: their identification, prevention and treatment[J]. Dig Dis Sci, 2001, 46(1): 1-18.