20260307-2118-血液系统疾病营养治疗临床实践指南
引言
血液系统疾病是临床常见的疾病类型，包括各类贫血、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。据《血液系统肿瘤患者的营养治疗专家共识》指出，血液系统肿瘤患者营养不良的主要原因是能量及蛋白质的丢失，营养治疗对血液系统疾病患者具有重要意义[1]。血液系统疾病患者由于疾病本身及治疗相关因素，营养不良发生率较高，是影响疾病预后的重要因素。营养治疗是血液系统疾病综合管理的重要组成部分，对于改善患者营养状况、提高治疗耐受性、促进康复具有重要意义。
一、血液系统疾病营养评估
1.1 营养风险筛查
血液系统疾病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具。
患者主观整体评估（PG-SGA）：专门用于肿瘤患者的营养状况评估工具。
1.2 营养评估内容
血液系统疾病患者营养评估应包括以下内容[3]：
人体测量：包括体重、BMI、腰围、握力、上臂围、小腿围、人体成分分析等。体重变化是评估营养状况的重要指标。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫指标等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、进食频率等。
疾病状态评估：包括肿瘤分期、化疗周期、造血干细胞移植状态等。
1.3 营养不良诊断
血液系统疾病患者营养不良发生率较高，尤其是化疗期间和造血干细胞移植患者。营养不良的诊断标准包括[4]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
- 握力明显下降
二、血液系统疾病营养支持策略
2.1 能量需求
血液系统疾病患者的能量需求应根据其体重、病情严重程度，治疗阶段进行个体化设置[5]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。化疗期间和移植期间患者能量需求增加。
个体化调整：根据患者的代谢状态和治疗阶段进行调整。急性期患者能量需求较高，康复期患者可根据活动量调整。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是血液系统疾病营养治疗的核心内容[6]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
高需求患者：化疗期间、造血干细胞移植患者蛋白质需求较高，可达到1.5至2.0克每公斤每天。
特殊营养剂：谷氨酰胺的补充对血液肿瘤患者营养状态的改善以及降低治疗相关毒性具有积极作用[7]。
2.3 碳水化合物和脂肪需求
碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的45%至65%。选择易于消化的碳水化合物。
脂肪：脂肪供能占总能量的25%至35%。适当增加ω-3脂肪酸摄入，有助于减轻炎症反应，改善免疫功能[8]。
2.4 维生素和微量元素
血液系统疾病患者易缺乏维生素和微量元素[9]：
铁：补充铁剂，纠正缺铁性贫血。
维生素B12和叶酸：补充维生素B12和叶酸，纠正巨幼细胞性贫血。
维生素D：补充维生素D有助于改善骨骼健康和免疫功能。
锌：补充锌，促进伤口愈合和免疫功能。
三、血液系统疾病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
血液系统疾病患者肠内营养适用于以下情况[10]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 化疗期间食欲下降患者
- 造血干细胞移植患者
- 贫血患者营养补充
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求的首选营养干预方式。研究表明，肠内营养患者化疗期间胃肠道不良反应更小，且血清白蛋白水平明显高于肠外营养组[11]。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者。
3.3 血液系统疾病专用肠内营养制剂
高蛋白配方：适用于蛋白质需求较高的患者，如化疗期间、移植患者。
免疫调节配方：添加ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸等，有助于改善免疫功能。
高铁配方：适用于贫血患者。
3.4 肠内营养输注注意事项
营养液温度：营养液温度不宜过低，以免引起胃肠道不适。
输注速度：采用持续输注，避免胃肠道不耐受。
耐受性监测：密切监测胃肠道耐受情况，包括胃潴留、腹泻、呕吐等。
四、血液系统疾病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
血液系统疾病患者肠外营养适用于以下情况[12]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 造血干细胞移植期间胃肠道功能障碍
- 预计3天以上不能进食者
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.0至2.0克每公斤每天[13]。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天。
特殊营养剂：添加谷氨酰胺有助于改善血液肿瘤患者营养状态[14]。
4.3 肠外营养输注途径
周围静脉肠外营养：适用于短期（一般小于2周）和能量需求不高的患者。
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者，如造血干细胞移植患者。
五、并发症防治
5.1 贫血
贫血是血液系统疾病最常见的并发症[15]：
营养因素：铁、叶酸、维生素B12缺乏。
预防措施：定期监测血红蛋白和铁代谢指标，及时补充缺乏的营养素。
处理方法：补充铁剂、叶酸、维生素B12，必要时输血治疗。
5.2 感染
感染是血液系统疾病患者常见的并发症[16]：
营养因素：营养不良可导致免疫功能下降，增加感染风险。
预防措施：保证充足的营养摄入，维持免疫功能。注意食品安全。
粒细胞减少期间的饮食：国内外多项研究探索了粒细胞减少期间的饮食管理[17]。
5.3 口腔黏膜炎
口腔黏膜炎是化疗和造血干细胞移植患者常见的并发症[18]：
营养因素：治疗期间黏膜损伤影响进食。
预防措施：补充谷氨酰胺可减少口腔黏膜炎的发生。
处理方法：采用流质或半流质饮食，避免刺激性食物，必要时给予肠内营养支持。
5.4 出血
血小板减少是血液系统疾病患者常见的并发症[19]：
营养因素：严重血小板减少时需注意饮食安全，避免硬质食物。
预防措施：血小板显著降低时采用软食或流质饮食。
处理方法：必要时给予肠内营养支持，避免机械性损伤。
六、典型病例
病例一：急性白血病患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，45岁，因”发热伴乏力1周”入院。骨髓穿刺示急性髓系白血病。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：体重65公斤，身高175厘米，BMI 21.2公斤每平方米。化疗前存在营养不良风险。
营养治疗方案：
化疗期间：给予高蛋白高能量饮食，口服营养补充。蛋白质约1.5克每公斤每天，能量约35千卡每公斤每天。
特殊营养剂：补充谷氨酰胺，有助于减少化疗毒性。
口腔护理：化疗期间加强口腔护理，预防口腔黏膜炎。
预后：化疗期间体重维持稳定，营养状况良好，完成全部化疗疗程。
病例二：淋巴瘤患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，58岁，因”颈部淋巴结肿大2月”入院。病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。既往有高血压病史10年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：体重55公斤，身高160厘米，BMI 21.5公斤每平方米。近3个月体重下降5公斤。
营养治疗方案：
化疗前：给予高蛋白饮食，口服营养补充，改善营养状态。
化疗期间：采用高蛋白配方肠内营养，补充谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。
康复期：逐步过渡到经口饮食，保持均衡营养。
预后：化疗期间体重下降控制在3公斤以内，营养状况改善，完成6周期化疗。
病例三：多发性骨髓瘤患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，72岁，因”腰背痛3月”入院。骨髓穿刺示多发性骨髓瘤。既往有慢性肾功能不全病史5年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重60公斤，身高170厘米，BMI 20.8公斤每平方米。存在肾功能不全和贫血。
营养治疗方案：
蛋白质控制：鉴于肾功能不全，蛋白质摄入控制在0.8克每公斤每天。
能量供给：25至30千卡每公斤每天，保证充足能量。
贫血管理：补充铁剂和促红细胞生成素，纠正贫血。
骨骼保护：补充钙剂和维生素D。
预后：治疗期间营养状况稳定，肾功能维持稳定，生活质量改善。
七、总结与展望
血液系统疾病营养治疗是改善患者营养状况、提高治疗耐受性、促进康复的重要手段。规范化的血液系统疾病营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：血液系统疾病患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
个体化营养方案：根据患者的血液系统疾病类型、治疗阶段、并发症等制定个体化的营养方案。
优先肠内营养：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。研究表明肠内营养患者化疗期间胃肠道不良反应更小[20]。
特殊营养剂补充：补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等特殊营养剂有助于改善血液系统疾病患者的营养状态。
全程监测：在营养治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
多学科协作：建立营养支持团队，包括临床医师、营养师、药师、护士等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着血液系统疾病防治研究的不断深入，未来应加强血液系统疾病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为血液系统疾病患者提供更加精准的营养治疗服务。
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