20260307-2020-骨科疾病营养治疗临床实践指南
引言
骨科疾病是临床常见的疾病类型，包括骨折、骨质疏松症、关节置换术后、脊柱疾病、运动损伤等。据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》指出，骨质疏松症是一种以骨量低、骨组织微结构损坏为特征的骨骼系统疾病，是导致骨折的重要原因[1]。骨科疾病患者由于疾病本身及手术应激，常伴有营养不良，是影响骨折愈合和术后康复的重要因素。营养治疗是骨科疾病综合管理的重要组成部分，对于促进骨折愈合、改善骨密度、提高手术效果、促进功能康复具有重要意义。
一、骨科疾病营养评估
1.1 营养风险筛查
骨科疾病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具，尤其适用于骨质疏松和髋部骨折患者。
骨折风险评估：包括骨密度测定、跌倒风险评估等。
1.2 营养评估内容
骨科疾病患者营养评估应包括以下内容[3]：
人体测量：包括体重、BMI、腰围、握力、上臂围、小腿围、人体成分分析等。体重变化是评估营养状况的重要指标。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、钙、磷、碱性磷酸酶、骨钙素等。
骨代谢指标：包括25-羟维生素D、甲状旁腺激素、骨吸收标志物等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、钙和维生素D摄入等。
1.3 营养不良诊断
骨科疾病患者营养不良发生率较高，尤其是老年髋部骨折患者。营养不良的诊断标准包括[4]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
- 握力明显下降
二、骨科疾病营养支持策略
2.1 能量需求
骨科疾病患者的能量需求应根据其体重、病情严重程度、治疗阶段进行个体化设置[5]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。骨折愈合期和术后恢复期患者能量需求增加。
个体化调整：根据患者的代谢状态和治疗阶段进行调整。老年患者能量需求相对较低，但骨折愈合期需要充足能量。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是骨科疾病营养治疗的核心内容[6]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
高需求患者：骨折愈合期、手术后患者蛋白质需求较高，可达到1.5至2.0克每公斤每天。
特殊营养剂：精氨酸和谷氨酰胺的补充有助于改善免疫功能，促进伤口愈合。
2.3 钙和维生素D需求
钙和维生素D是骨骼健康的关键营养素[7]：
钙摄入：成人每日钙摄入量为800至1000毫克，骨质疏松患者应增加至1000至1200毫克。
维生素D摄入：成人每日维生素D摄入量为400至600国际单位，老年人和骨质疏松患者应增加至800至1000国际单位。
协同作用：钙和维生素D协同作用，促进钙吸收和骨形成。
2.4 其他营养素
骨科疾病患者需要注意以下营养素的补充[8]：
维生素K：促进骨钙素合成，有助于骨骼健康。
镁：参与骨代谢，维持骨骼强度。
锌：促进伤口愈合和骨形成。
三、骨科疾病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
骨科疾病患者肠内营养适用于以下情况[9]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 老年骨折患者营养补充
- 手术后需要营养支持的患者
- 骨质疏松症患者营养强化
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求的首选营养干预方式。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者，如重症骨折患者。
3.3 骨科疾病专用肠内营养制剂
高蛋白配方：适用于骨折愈合期、手术后患者。
钙维D配方：适用于骨质疏松症患者。
骨健康配方：添加钙、维生素D、维生素K、镁等骨骼健康营养素。
3.4 肠内营养输注注意事项
营养液温度：营养液温度不宜过低，以免引起胃肠道不适。
输注速度：采用持续输注，避免胃肠道不耐受。
耐受性监测：密切监测胃肠道耐受情况，包括胃潴留、腹泻、呕吐等。
四、骨科疾病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
骨科疾病患者肠外营养适用于以下情况[10]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 手术后无法经口进食
- 预计3天以上不能进食者
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.2至2.0克每公斤每天[11]。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天。
钙和维生素D：根据血钙和25-羟维生素D水平补充。
4.3 肠外营养输注途径
周围静脉肠外营养：适用于短期（一般小于2周）和能量需求不高的患者。
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
五、并发症防治
5.1 骨折不愈合
骨折不愈合是骨折治疗的严重并发症[12]：
营养因素：蛋白质、钙、维生素D等营养素缺乏影响骨折愈合。
预防措施：保证充足的蛋白质、钙、维生素D摄入。
处理方法：加强营养支持，必要时行手术治疗。
5.2 骨质疏松
骨质疏松是骨科常见的代谢性骨病[13]：
营养因素：钙和维生素D摄入不足是骨质疏松的重要原因。
预防措施：保证充足的钙和维生素D摄入，适度运动。
处理方法：补充钙剂和维生素D，必要时使用抗骨质疏松药物。
5.3 术后感染
术后感染是骨科手术的严重并发症[14]：
营养因素：营养不良可导致免疫功能下降，增加感染风险。
预防措施：保证充足的营养摄入，维持免疫功能。
处理方法：抗感染治疗的同时加强营养支持。
5.4 压疮
压疮是长期卧床骨科患者常见的并发症[15]：
营养因素：营养不良增加压疮风险。
预防措施：保证充足的营养摄入，定期翻身减压。
处理方法：加强营养支持，局部护理，必要时外科治疗。
六、典型病例
病例一：老年髋部骨折患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，82岁，因”摔伤后右髋部疼痛活动受限2天”入院。诊断为右股骨颈骨折。既往有高血压病史15年，骨质疏松病史10年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重48公斤，身高160厘米，BMI 18.75公斤每平方米。存在营养不良，握力明显下降。血清白蛋白28克每升。
营养治疗方案：
术前营养支持：术前7天开始口服营养补充，给予高蛋白型肠内营养制剂，每日提供能量约1500千卡，蛋白质约75克。同时补充钙剂和维生素D。
术后营养支持：术后第1天开始经口进食，采用高蛋白配方；术后第3天增加肠内营养补充；术后第5天停用肠内营养，完全经口进食。
康复期营养支持：继续口服营养补充，配合康复锻炼。
预后：术后2周拆线，伤口愈合良好。术后3个月随访，可扶拐行走，营养状况明显改善。
病例二：骨质疏松症患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，68岁，因”腰背痛2年”入院。诊断为重度骨质疏松症。既往有高血压病史10年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分3分，存在营养风险。
营养评估：体重55公斤，身高165厘米，BMI 20.2公斤每平方米。骨密度T值-3.5。血清25-羟维生素D 15ng/mL。
营养治疗方案：
钙和维生素D补充：每日补充钙1000毫克，维生素D 1000国际单位。
蛋白质补充：保证优质蛋白摄入，蛋白质约60克每天。
生活方式指导：适度运动，增加日照。
药物治疗：抗骨质疏松药物治疗。
预后：1年后复查骨密度T值-3.0，腰背痛症状明显改善。
病例三：膝关节置换术后患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，72岁，因”右膝关节疼痛5年”入院。诊断为右膝关节重度骨关节炎。既往有糖尿病病史8年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：体重85公斤，身高175厘米，BMI 27.8公斤每平方米。存在超重。
营养治疗方案：
术前营养准备：术前14天开始控制能量摄入，减轻体重。同时补充蛋白质，术前血清白蛋白升至正常。
术后营养支持：术后早期开始肠内营养，采用高蛋白配方。逐步过渡到经口饮食。
康复期体重管理：术后3个月开始继续减重，目标体重70公斤。
预后：术后膝关节功能恢复良好，疼痛明显缓解。术后1年体重降至72公斤。
七、总结与展望
骨科疾病营养治疗是促进骨折愈合、改善骨密度、提高手术效果、促进功能康复的重要手段。规范化的骨科疾病营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：骨科疾病患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
关注骨骼健康：重点关注钙、维生素D等骨骼健康营养素的补充。
个体化营养方案：根据患者的骨科疾病类型、病情严重程度、治疗阶段等制定个体化的营养方案。
全程监测：在营养治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
康复训练结合：营养支持应与康复训练相结合，促进功能恢复。
多学科协作：建立营养支持团队，包括临床医师、营养师、药师、护士、康复治疗师等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着骨科疾病防治研究的不断深入，未来应加强骨科疾病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为骨科疾病患者提供更加精准的营养治疗服务。
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