20260307-1614-呼吸系统疾病营养治疗临床实践指南
引言
呼吸系统疾病是临床常见的疾病类型，包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、支气管扩张症等。据《慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024—2030年）》指出，慢性呼吸系统疾病严重影响我国居民健康，重视慢性呼吸系统疾病患者的营养评估与监测，开展个体化的营养指导，对于改善患者预后具有重要意义[1]。营养不良在呼吸系统疾病患者中发生率较高，尤其是慢性阻塞性肺疾病患者，据统计约25%至40%的慢阻肺患者存在营养不良[2]。营养治疗是呼吸系统疾病综合管理的重要组成部分，对于改善患者营养状况、促进康复、提高生活质量具有重要意义。
一、呼吸系统疾病营养评估
1.1 营养风险筛查
呼吸系统疾病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[3]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具。
营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于各种临床场景的营养风险筛查。
体脂含量评估：包括去脂体重指数、脂肪含量等指标，常用的筛查指标包括体重指数、去脂体重指数、皮下脂肪厚度、白蛋白、前白蛋白等[4]。
1.2 营养评估内容
呼吸系统疾病患者营养评估应包括以下内容[5]：
人体测量：包括体重、BMI、腰围、握力、上臂围、小腿围、人体成分分析等。体重变化是评估营养状况的重要指标。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫指标等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、进食频率等。
呼吸功能评估：包括肺功能、血气分析、呼吸肌力量等。
1.3 营养不良诊断
呼吸系统疾病患者营养不良发生率较高，尤其是慢阻肺和重症肺炎患者。营养不良的诊断标准包括[6]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
- 握力明显下降
- 去脂体重明显减少
二、呼吸系统疾病营养支持策略
2.1 能量需求
呼吸系统疾病患者的能量需求应根据其体重、病情严重程度、体力活动水平进行个体化设置[7]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。慢阻肺患者由于呼吸功增加，能量消耗较大，需要适当增加能量摄入。
个体化调整：根据患者的代谢状态和病情严重程度进行调整。急性加重期患者能量需求增加，康复期患者可根据活动量调整。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是呼吸系统疾病营养治疗的核心内容[8]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
高需求患者：慢阻肺患者蛋白质需求较高，可达到1.2至1.5克每公斤每天。恶病质患者需要更高蛋白质摄入。
支链氨基酸：支链氨基酸有助于改善呼吸肌功能和运动耐量。
2.3 碳水化合物和脂肪需求
碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的45%至65%。慢阻肺患者应避免过高碳水化合物摄入，以免产生过多二氧化碳加重呼吸负担。
脂肪：脂肪供能占总能量的25%至35%。中链脂肪乳易于吸收利用，适合脂肪吸收不良的患者。
ω-3脂肪酸：适当增加ω-3脂肪酸摄入，有助于减轻炎症反应。
2.4 维生素和微量元素
呼吸系统疾病患者易缺乏维生素和微量元素[9]：
维生素D：补充维生素D有助于改善骨骼健康和免疫功能。
维生素C：抗氧化作用，有助于减轻氧化应激。
锌：参与免疫功能，促进伤口愈合。
硒：抗氧化作用，保护肺组织。
三、呼吸系统疾病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
呼吸系统疾病患者肠内营养适用于以下情况[10]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 吞咽困难患者
- 慢性阻塞性肺疾病营养不良患者
- 重症肺炎患者
- 呼吸衰竭患者康复期
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求的患者首选的营养干预方式。研究表明，个体化膳食指导可有效改善慢阻肺门诊患者的营养状况[11]。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者，包括鼻胃管、鼻空肠管等。
3.3 肠内营养制剂选择
高能量密度配方：适用于能量需求较高的患者。
高蛋白配方：适用于蛋白质需求较高的患者，如慢阻肺恶病质患者。
免疫调节配方：添加ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸等，有助于改善免疫功能。
3.4 肠内营养输注注意事项
营养液温度：营养液温度不宜过低，以免引起胃肠道不适。
输注速度：采用持续输注，避免胃肠道不耐受。
耐受性监测：密切监测胃肠道耐受情况，包括胃潴留、腹泻、呕吐等。
四、呼吸系统疾病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
呼吸系统疾病患者肠外营养适用于以下情况[12]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 呼吸衰竭机械通气患者
- 预计3天以上不能进食者
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.2至1.5克每公斤每天。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天[13]。
碳水化合物：避免过高碳水化合物摄入，以免产生过多二氧化碳。
4.3 肠外营养输注途径
周围静脉肠外营养：适用于短期（一般小于2周）和能量需求不高的患者。
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
五、并发症防治
5.1 呼吸衰竭
呼吸衰竭是呼吸系统疾病的严重并发症[14]：
营养因素：营养不良可导致呼吸肌无力，加重呼吸衰竭。
预防措施：保证充足的能量和蛋白质摄入，维持呼吸肌功能。
处理方法：机械通气患者应早期启动营养支持，优先选择肠内营养。
5.2 肺部感染
肺部感染是呼吸系统疾病患者常见的并发症[15]：
营养因素：营养不良可导致免疫功能下降，增加感染风险。
预防措施：保证充足的营养摄入，维持免疫功能。
处理方法：抗感染治疗的同时加强营养支持。
5.3 营养不良
呼吸系统疾病患者营养不良发生率高[16]：
原因：包括食欲下降、能量消耗增加、药物副反应等。
预防措施：定期进行营养评估，及时发现和干预营养风险。
处理方法：个体化营养支持，口服营养补充，肠内或肠外营养支持。
5.4 肌肉减少症
肌肉减少症是慢阻肺患者常见的并发症[17]：
营养因素：蛋白质摄入不足、缺乏运动等。
预防措施：保证充足的蛋白质摄入，适度运动。
处理方法：高蛋白饮食联合运动训练。
六、典型病例
病例一：慢性阻塞性肺疾病患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，68岁，因”反复咳嗽咳痰10年，气促5年，加重1周”入院。诊断为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重期、肺心病。既往有吸烟史30年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重55公斤，身高170厘米，BMI 19公斤每平方米，近6个月体重下降8公斤。存在营养不良，握力明显下降。血清白蛋白28克每升。
营养治疗方案：
能量设定：每日能量摄入约2000千卡（35千卡每公斤）。
蛋白质设定：蛋白质摄入约1.5克每公斤每天，即每日约83克，优质蛋白占50%以上。
营养途径：经口饮食指导+口服营养补充。
康复训练：病情稳定后进行呼吸康复训练，包括有氧运动、抗阻运动。
预后：3个月后体重增加3公斤，血清白蛋白升至35克每升，气促症状改善，6分钟步行距离增加。
病例二：支气管哮喘患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，45岁，因”反复喘息、胸闷20年，加重1周”入院。诊断为支气管哮喘（重度持续）、过敏性鼻炎。既往有食物过敏史。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分3分，存在营养风险。
营养评估：体重52公斤，身高160厘米，BMI 20.3公斤每平方米。血清白蛋白38克每升。
营养治疗方案：
能量设定：每日能量摄入约1600千卡。
蛋白质设定：蛋白质摄入约1.2克每公斤每天，即每日约62克。
过敏原管理：避免已知过敏食物，制定个体化饮食方案。
补充维生素D：每日补充维生素D 1000-2000国际单位。
预后：哮喘控制良好，急性发作次数减少，生活质量改善。
病例三：重症肺炎患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，72岁，因”发热咳嗽5天，气促2天”入院。诊断为重症肺炎、I型呼吸衰竭。既往有高血压、糖尿病病史。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：体重65公斤，身高170厘米，BMI 22.5公斤每平方米。存在脓毒症，营养消耗增加。
营养治疗方案：
急性期：禁食，静脉营养支持。
恢复期：病情稳定后开始肠内营养，采用高蛋白配方。
康复期：逐步过渡到经口饮食，口服营养补充。
预后：2周后肺炎好转，血清白蛋白升至32克每升，营养状况改善。
七、总结与展望
呼吸系统疾病营养治疗是改善患者营养状况、促进康复、提高生活质量的重要手段。规范化的呼吸系统疾病营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：呼吸系统疾病患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
个体化营养方案：根据患者的呼吸系统疾病类型、病情严重程度、合并症等制定个体化的营养方案。
优先肠内营养：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。
全程监测：在营养支持治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
呼吸康复结合：营养支持应与呼吸康复相结合，包括有氧运动、抗阻运动、体位引流等[18]。
多学科协作：建立营养支持团队，包括临床医师、营养师、药师、护士、呼吸治疗师等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着呼吸系统疾病防治研究的不断深入，未来应加强呼吸系统疾病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为呼吸系统疾病患者提供更加精准的营养治疗服务。
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