20260307-1507-消化系统疾病营养治疗临床实践指南
引言
消化系统疾病是临床常见的疾病类型，包括食管、胃、肠道、肝脏、胰腺等器官的疾病。据《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》指出，营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，与患者年龄、基础疾病和手术因素等相关[1]。消化系统疾病患者由于消化吸收功能障碍，营养不良发生率较高，是影响疾病预后的重要因素。营养治疗是消化系统疾病综合管理的重要组成部分，对于改善患者营养状况、促进康复、提高生活质量具有重要意义。
一、消化系统疾病营养评估
1.1 营养风险筛查
消化系统疾病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要疾病严重程度和评估营养状况、年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具。
营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于各种临床场景的营养风险筛查。
NUTRIC评分：专门用于重症患者的营养风险评估，考虑年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症、ICU住院时间等因素。
1.2 营养评估内容
消化系统疾病患者营养评估应包括以下内容[3]：
人体测量：包括体重、BMI、腰围、握力、上臂围、小腿围等。体重变化是评估营养状况的重要指标。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、进食频率等。
消化功能评估：包括胃肠道功能评估、吸收功能评估等。
1.3 营养不良诊断
消化系统疾病患者营养不良发生率较高，尤其是胃肠道手术患者和重症患者。营养不良的诊断标准包括[4]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
- 握力明显下降
二、消化系统疾病营养支持策略
2.1 能量需求
消化系统疾病患者的能量需求应根据其体重、病情严重程度、体力活动水平进行个体化设置[5]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。重症患者目标热量为104.6至125.5千焦每公斤每天（25至30千卡每公斤每天）。
个体化调整：根据患者的代谢状态和病情严重程度进行调整。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是消化系统疾病营养治疗的核心内容[6]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
高需求患者：手术后、创伤、感染患者蛋白质需求较高，可达到1.5至2.0克每公斤每天。
胃肠手术患者：开放性腹部手术患者，每天需要多提供15至30克蛋白以补充腹腔渗出消耗。
2.3 碳水化合物和脂肪需求
碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的45%至65%。选择易于消化的碳水化合物。
脂肪：脂肪供能占总能量的25%至35%。脂肪吸收不良的患者应限制长链脂肪摄入，选择中链脂肪乳。
2.4 维生素和微量元素
消化系统疾病患者易缺乏维生素和微量元素[7]：
维生素B族：补充B族维生素，尤其是维生素B12。
维生素D：补充活性维生素D。
铁：补充铁剂，纠正缺铁性贫血。
锌：补充锌，促进伤口愈合。
三、消化系统疾病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
消化系统疾病患者肠内营养适用于以下情况[8]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 吞咽困难患者
- 胃肠道手术后患者
- 急性胰腺炎患者
- 炎症性肠病患者
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求的老年患者首选的营养干预方式。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者，包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等[9]。
3.3 肠内营养制剂选择
标准整蛋白配方：适合大多数消化系统疾病患者的需要。
短肽配方：适用于胃肠道功能不全的患者，如重症胰腺炎、肠瘘等。
氨基酸配方：适用于严重胃肠道功能障碍的患者。
疾病特异性配方：如糖尿病配方、肿瘤配方等。
3.4 肠内营养输注注意事项
营养液温度：营养液温度不宜过低，以免引起胃肠道不适。
输注速度：采用持续输注，避免血糖波动过大。
耐受性监测：密切监测胃肠道耐受情况，包括胃潴留、腹泻、呕吐等[10]。
四、消化系统疾病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
消化系统疾病患者肠外营养适用于以下情况[11]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 肠瘘、短肠综合征
- 急性重症胰腺炎
- 预计3天以上不能进食者
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.2至2.0克每公斤每天。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天[12]。
葡萄糖：葡萄糖供能占非蛋白热量的50%至60%。
4.3 肠外营养输注途径
周围静脉肠外营养：适用于短期（一般小于2周）和能量需求不高的患者。
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
五、并发症防治
5.1 误吸
误吸是肠内营养最严重的并发症之一[13]：
预防措施：床头抬高30°至45°、确认鼻饲管位置、加强口腔护理等。
处理方法：立即停止肠内营养，清理呼吸道，必要时给予抗感染治疗。
5.2 腹泻
腹泻是肠内营养常见的并发症[14]：
预防措施：营养液温度适宜，输注速度适宜，选择合适的配方。
处理方法：调整输注速度、稀释配方、更换配方类型等。
5.3 导管相关感染
导管相关感染是肠外营养常见的严重并发症[15]：
预防措施：严格无菌操作、定期更换导管、加强导管护理等。
处理方法：抗感染治疗，必要时更换导管。
5.4 肠外营养相关性肝病
肠外营养相关性肝病是长期肠外营养的常见并发症[16]：
预防措施：尽早启动肠内喂养、优化肠外营养处方、控制感染、合理使用保肝药物。
处理方法：减少肠外营养热量供给、补充熊去氧胆酸、尽早过渡到肠内营养。
5.5 再喂养综合征
再喂养综合征是营养支持治疗中严重的代谢并发症[17]：
高危人群：营养不良患者、长期饥饿患者、恶病质患者。
预防措施：营养支持治疗前纠正电解质紊乱，补充维生素B1，能量摄入从目标量的50%以下开始。
处理方法：减少营养摄入量，及时补充磷、钾、镁、维生素B1等。
六、典型病例
病例一：胃癌根治术后患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，65岁，因”上腹部不适2月”入院。胃镜检查示胃窦部癌，病理活检示腺癌。完善术前检查后行胃癌根治术。既往体健，无特殊病史。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：PG-SGA评分14分（中度营养不良）。体重60公斤，BMI 21公斤每平方米，近3个月体重下降5公斤。
营养治疗方案：
术前营养支持：术前14天开始口服营养补充，给予高蛋白高能量型肠内营养制剂，每日提供能量约1500千卡，蛋白质约80克。
术后营养支持：术后第1天给予静脉营养支持；术后第2天开始少量饮水；术后第3天开始口服营养补充，逐步过渡至全肠内营养；术后第7天恢复半流质饮食。
康复期营养支持：继续口服营养补充，配合康复锻炼。
预后：患者术后恢复顺利，化疗耐受性良好，体重维持稳定。
病例二：急性胰腺炎患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，42岁，因”持续性上腹痛伴恶心呕吐12小时”入院。诊断为急性重症胰腺炎。既往有胆囊结石病史5年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：PG-SGA评分18分（重度营养不良）。体重65公斤，BMI 24公斤每平方米。
营养治疗方案：
急性期（术后1-5天）：患者处于急性期，腹痛明显，暂禁食，给予全肠外营养支持。采用全肠外营养，能量目标为25千卡每公斤每天，蛋白质1.5克每公斤每天。同时补充维生素和微量元素。
缓解期（术后6-14天）：患者腹痛缓解，尝试经鼻空肠管小剂量肠内营养，采用短肽型肠内营养制剂，初始速度为每小时10毫升。
恢复期（术后2周后）：患者病情稳定，逐步增加肠内营养量，减少肠外营养，过渡到完全肠内营养后过渡到经口饮食。
预后：患者住院30天后康复出院，出院时体重62公斤。
病例三：炎症性肠病患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，28岁，因”反复腹泻伴腹痛1年”入院。结肠镜检查示克罗恩病。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：体重55公斤，BMI 18公斤每平方米，近6个月体重下降10公斤。存在营养不良。
营养治疗方案：
疾病活动期：给予短肽型肠内营养制剂，每日提供能量约1800千卡，蛋白质约90克。
疾病缓解期：逐步过渡到整蛋白配方，增加经口饮食。
长期管理：继续口服营养补充，保证充足蛋白质摄入，定期监测营养状况。
预后：患者病情控制稳定，体重逐渐恢复，营养状况改善。
七、总结与展望
消化系统疾病营养治疗是改善患者营养状况、促进康复、提高生活质量的重要手段。规范化的消化系统疾病营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：消化系统疾病患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良患者。
优先肠内营养：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。肠内营养有助于维护肠道黏膜屏障功能，减少感染性并发症[18]。
个体化营养方案：根据患者的消化系统疾病类型、病情严重程度、手术情况等制定个体化的营养方案。
全程监测：在营养支持治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
多学科协作：建立营养支持团队，包括临床医师、营养师、药师、护士等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着消化系统疾病防治研究的不断深入，未来应加强消化系统疾病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为消化系统疾病患者提供更加精准的营养治疗服务。
[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会。 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J]. 中华医学杂志， 2023, 103(13): 945-974.
[2] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3): 321-336.
[3] 中国居民膳食指南2022[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2022.
[4] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 1-9.
[5] 浙江省医学会重症医学分会。 中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）[J]. 中华危重病急救医学， 2024, 36(1): 1-20.
[6] Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 48-79.
[7] 中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会。 肠外营养中电解质补充中国专家共识（2024版）[J]. 中华医学杂志， 2024, 104(33): 3110-3130.
[8] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211.
[9] 秦新裕， 张忠涛， 陈凛， 等。 胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志， 2021, 41(10): 1111-1125.
[10] Blaser AR, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines[J]. Intensive Care Med, 2017, 43(3): 380-398.
[11] 中华医学会肠外肠内营养学分会。 成人围手术期营养支持指南[J]. 中华外科杂志， 2016, 54(9): 641-657.
[12] 中国肠外肠内营养学会。 肠外营养临床药学共识（第二版）[J]. 肠外与肠内营养， 2017, 24(2): 65-73.
[13] 危北海， 张声生。 肠内营养在外科患者中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志， 2018, 21(3): 245-250.
[14] 翟凤英， 葛可佑。 中国居民营养与健康状况监测报告（2010-2013）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2016.
[15] O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(9): e162-e193.
[16] Buchman AL. Complications of long-term home parenteral nutrition: their identification, prevention and treatment[J]. Dig Dis Sci, 2001, 46(1): 1-18.
[17] Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it[J]. BMJ, 2008, 336(7659): 1495-1498.
[18] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.
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