20260307-1411-肝脏疾病营养治疗临床实践指南
引言
肝脏是机体调节能量和糖脂代谢的中枢器官。据《终末期肝病临床营养指南》指出，肝脏疾病患者营养不良发生率较高，是影响疾病预后的重要因素[1]。营养治疗是肝脏疾病综合管理的重要组成部分，对于改善肝功能、防治并发症、提高生活质量具有重要意义。据《肝衰竭诊治指南（2024年版）》指出，肝衰竭患者应根据疾病情况、营养状态、消化吸收功能等综合因素逐步达到每日1.3倍静息能量消耗或30至35千卡每公斤每天的能量摄入目标[2]。
一、肝脏疾病营养评估
1.1 营养风险筛查
肝脏疾病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[3]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具。
肝脏疾病特异性评估：包括Child-Pugh评分、MELD评分、肝功能分期等。
1.2 营养评估内容
肝脏疾病患者营养评估应包括以下内容[4]：
人体测量：包括体重、BMI、腰围、握力、上臂围、小腿围等。体重变化是评估营养状况的重要指标。
生化指标：包括肝功能（ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB）、凝血功能、血糖、血脂、电解质等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、饮酒史等。
人体成分分析：评估肌肉量、脂肪量等，可使用生物电阻抗等方法。
1.3 营养不良评估
肝脏疾病患者营养不良发生率较高，尤其是肝硬化和肝衰竭患者。营养不良的诊断标准包括[5]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
- 握力明显下降
二、肝脏疾病营养支持策略
2.1 能量需求
肝脏疾病患者的能量需求应根据其体重、肝功能分期、体力活动水平进行个体化设置[6]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。肝衰竭患者能量摄入目标为1.3倍静息能量消耗，或30至35千卡每公斤每天。
体重管理：超重或肥胖的脂肪肝患者应适当减少能量摄入，减轻体重有助于改善肝功能。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是肝脏疾病营养治疗的核心内容。根据《终末期肝病临床营养指南》[7]：
肝硬化患者：蛋白质摄入量为1.2至1.5克每公斤每天。充足的蛋白质摄入有助于防止肌肉减少症的发生。
肝衰竭患者：蛋白质摄入量为1.2至1.5克每公斤每天，应根据患者耐受情况，逐步增加蛋白质摄入至目标值。
肝性脑病患者：轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量。支链氨基酸制剂可用于改善肝性脑病症状[8]。
2.3 碳水化合物和脂肪需求
碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的55%至65%。肝糖原储备能力下降，需避免长时间饥饿状态。
脂肪：脂肪供能占总能量的25%至35%。肝功能异常时应限制脂肪摄入，尤其是长链脂肪乳。建议使用结构脂肪乳或中长链脂肪乳[9]。
2.4 维生素和微量元素
肝脏疾病患者易缺乏维生素和微量元素[10]：
维生素B族：补充B族维生素，尤其是维生素B1。
维生素D：肝功能异常时维生素D合成减少，需补充活性维生素D。
锌：锌参与蛋白质合成和免疫功能，肝病患者常缺锌。
铁：酒精性肝病患者需注意铁摄入。
三、肝脏疾病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
肝脏疾病患者肠内营养适用于以下情况[11]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 吞咽困难患者
- 营养不良或存在营养风险的患者
- 肝硬化和肝衰竭患者
3.2 肝脏疾病专用肠内营养制剂
高蛋白配方：适用于蛋白质需求较高的患者，如肝硬化、肝衰竭患者。
支链氨基酸配方：适用于肝性脑病患者，可改善氨基酸代谢。
低脂配方：适用于脂肪代谢异常的患者。
3.3 肠内营养输注注意事项
分餐和夜间加餐：肝硬化患者建议分餐至4至6次少量进餐，含夜间加餐，可以促进蛋白质和能量吸收，防止肌肉减少症的发生[12]。
营养液温度：营养液温度不宜过低，以免引起胃肠道不适。
耐受性监测：密切监测胃肠道耐受情况，包括胃潴留、腹泻、呕吐等。
四、肝脏疾病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
肝脏疾病患者肠外营养适用于以下情况[13]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 预计3天以上不能进食者
- 肝衰竭急性期
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至35千卡每公斤每天。
蛋白质供给：肝硬化和肝衰竭患者约1.2至1.5克每公斤每天。
脂肪乳剂：建议使用结构脂肪乳或中长链脂肪乳，剂量不超过1克每公斤每天[14]。
葡萄糖：葡萄糖供能占非蛋白能量不低于50%至60%。
4.3 肝衰竭患者营养支持
代谢监测：有条件的单位应用代谢车进行代谢测定，结合静息能量消耗和呼吸商情况、疾病严重程度、膳食摄入情况、饮食习惯等，由营养支持小组制定个体化营养支持方案[15]。
血糖控制：控制血糖在8.3至10.0毫摩尔每升，避免高血糖导致的器官功能障碍。
五、并发症防治
5.1 肝性脑病
肝性脑病是肝硬化和肝衰竭患者的严重并发症[16]：
营养因素：蛋白质摄入不当可能导致肝性脑病。
预防措施：避免长时间饥饿状态，分餐进食，适量蛋白质摄入。支链氨基酸制剂的使用。
处理方法：减少蛋白质摄入，乳果糖口服，支链氨基酸制剂，纠正电解质紊乱。
5.2 腹水
腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症[17]：
钠盐限制：限制钠盐摄入，一般每日小于2克。
液体管理：根据尿量限制液体摄入。
营养补充：限盐过程中注意监测患者营养状态，若膳食摄入减少或出现营养不良，应酌情给予口服营养补充剂或肠内营养制剂。
5.3 食管胃底静脉曲张破裂出血
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者常见危重并发症[18]：
急性期：活动性消化道出血期间常需要禁食禁水。
恢复期：最后一次出血后24至48小时后应根据大便颜色等情况，逐渐恢复经口饮食：流食一半流食一软食。
营养支持：禁食期间建议给予肠外营养。
5.4 营养不良
肝脏疾病患者营养不良发生率高[19]：
预防措施：定期进行营养评估，及时发现和干预营养风险。
处理方法：个体化营养支持，口服营养补充，肠内或肠外营养支持。
六、典型病例
病例一：肝硬化患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，58岁，因”腹胀乏力1个月”入院。诊断为乙型肝炎肝硬化（失代偿期）、腹水。既往有乙型肝炎病史20年。
营养评估：体重65公斤，身高170厘米，理想体重65公斤，BMI 22.5公斤每平方米。存在营养风险，握力明显下降。血清白蛋白28克每升，血红蛋白100克每升。
营养治疗方案：
能量设定：每日能量摄入约2000千卡（30千卡每公斤）。
蛋白质设定：蛋白质摄入约1.2克每公斤每天，即每日约78克，优质蛋白占50%以上。
分餐进食：分餐至4至6次，含夜间加餐，避免长时间饥饿状态。
钠盐限制：每日钠盐摄入小于2克。
维生素补充：补充维生素B族、维生素D、锌等。
预后：3个月后体重维持稳定，血清白蛋白升至32克每升，腹水量减少，乏力症状改善。
病例二：肝衰竭患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，45岁，因”乏力纳差黄疸2周”入院。诊断为急性肝衰竭、肝性脑病I期。既往有乙型肝炎病史15年。
营养评估：体重70公斤，身高175厘米，BMI 22.9公斤每平方米。存在营养不良，血清白蛋白25克每升。
营养治疗方案：
能量设定：每日能量摄入约2450千卡（35千卡每公斤）。
蛋白质设定：蛋白质摄入约1.2克每公斤每天，即每日约84克。
营养途径：首先经口饮食指导，补充维生素和微量元素，必要时给予管饲肠内营养。
监测：密切监测血糖、电解质、肝肾功能、血氨等指标。
预后：2周后肝功能明显改善，肝性脑病纠正，血清白蛋白升至30克每升。
病例三：非酒精性脂肪性肝病患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，52岁，因”体检发现肝功能异常1年”入院。诊断为非酒精性脂肪性肝病、肥胖症。既往有2型糖尿病病史5年。
营养评估：体重85公斤，身高160厘米，BMI 33.2公斤每平方米。肝功能：ALT 85 U/L，AST 62 U/L。存在超重和代谢综合征。
营养治疗方案：
能量设定：每日能量摄入减少500至1000千卡，目标6个月减重5%至10%。
蛋白质设定：蛋白质摄入约1.0克每公斤每天，保证优质蛋白摄入。
饮食结构调整：限制饱和脂肪、胆固醇、精制碳水化合物、含糖饮料摄入。增加蔬菜、水果、全谷物、富含ω-3多不饱和脂肪酸食物的摄入。
碳水化合物选择：选择低升糖指数食物。
运动建议：每周至少150分钟中等强度有氧运动。
预后：6个月后体重下降7公斤，肝功能恢复正常，ALT降至35 U/L，AST降至28 U/L。
七、总结与展望
肝脏疾病营养治疗是改善肝功能、防治并发症、提高生活质量的重要手段。规范化的肝脏疾病营养治疗应遵循以下原则：
个体化营养方案：根据患者的肝功能分期、并发症、代谢状态等制定个体化的营养方案。
蛋白质管理为核心：保证充足的蛋白质摄入，防止肌肉减少症的发生。肝性脑病患者可根据耐受情况调整蛋白质摄入。
避免长时间饥饿：分餐进食，夜间加餐，促进蛋白质和能量吸收。
定期营养评估：定期进行营养评估和监测，及时发现和干预营养不良。
健康教育：加强肝脏疾病患者营养知识教育，提高自我管理能力。
随着肝脏疾病防治研究的不断深入，未来应加强肝脏疾病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为肝脏疾病患者提供更加精准的营养治疗服务。
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