20260307-1404-慢性肾脏病营养治疗临床实践指南
引言
慢性肾脏病是临床常见的慢性疾病，据统计，我国慢性肾脏病患病率约为10.8%，患者数量庞大。据《成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）》指出，慢性肾脏病患者的膳食应在平衡膳食基础上，根据慢性肾脏病分期选配食物种类和质量，以减少肾脏负担为目标并满足其健康需求[1]。营养治疗是慢性肾脏病综合管理的重要组成部分，对于延缓疾病进展、防治并发症、提高生活质量具有重要意义。
一、慢性肾脏病营养评估
1.1 营养风险筛查
慢性肾脏病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具。
慢性肾脏病特异性评估：包括肾功能分期、尿蛋白量、透析状态等。
1.2 营养评估内容
慢性肾脏病患者营养评估应包括以下内容[3]：
人体测量：包括体重、BMI、腰围、握力、上臂围、小腿围等。体重变化是评估营养状况的重要指标。
生化指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）、血脂、血糖等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、钠盐摄入、蛋白质摄入等。
人体成分分析：评估肌肉量、脂肪量等，可使用生物电阻抗等方法。
1.3 营养不良评估
慢性肾脏病患者营养不良发生率较高，尤其是透析患者。营养不良的诊断标准包括[4]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
- 握力明显下降
二、慢性肾脏病营养支持策略
2.1 能量需求
慢性肾脏病患者的能量需求应根据其体重、体力活动水平、肾功能分期进行个体化设置[5]：
计算公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105
能量供给：根据患者体重和活动水平，一般按25至35千卡每公斤理想体重每天供给。
体重管理：超重或肥胖患者应适当减少能量摄入，减轻体重可改善肾功能和代谢指标。
2.2 蛋白质需求
蛋白质摄入是慢性肾脏病营养治疗的核心内容。根据《成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）》[6]：
慢性肾脏病1-2期：蛋白质摄入量约为0.8克每公斤理想体重每天，优质蛋白应占蛋白质总量的50%以上。
慢性肾脏病3-5期：实施低蛋白饮食，蛋白质摄入总量为每日每公斤理想体重0.6克，优质蛋白应占蛋白质总量的50%以上。
透析患者：蛋白质摄入量应适当增加，血液透析患者约为1.0至1.2克每公斤理想体重每天，腹膜透析患者约为1.2至1.5克每公斤理想体重每天。
2.3 碳水化合物和脂肪需求
碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的55%至65%，选择低升糖指数食物。
脂肪：脂肪供能占总能量的25%至35%，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，适当增加不饱和脂肪酸摄入。
2.4 钠、钾、磷管理
钠盐限制：慢性肾脏病患者应限制钠盐摄入，一般每日小于5克。水肿或高血压患者应进一步限制。
钾管理：慢性肾脏病3-5期患者需注意钾摄入量，避免高钾血症。蔬菜推荐清水浸泡并飞水弃汤后进食。
磷管理：慢性肾脏病3-5期和透析患者应限制磷摄入，磷摄入量维持在每日800至1000毫克[7]。
2.5 维生素和微量元素
慢性肾脏病患者易缺乏B族维生素、维生素D、钙、铁、锌等。透析患者补充水溶性维生素，维生素D缺乏者补充活性维生素D。钙剂和铁剂的补充应根据血钙、血磷、血红蛋白水平个体化调整[8]。
三、慢性肾脏病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
慢性肾脏病患者肠内营养适用于以下情况[9]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 吞咽困难患者
- 营养不良或存在营养风险的患者
- 透析患者营养补充
3.2 慢性肾脏病专用肠内营养制剂
低蛋白配方：适用于非透析的慢性肾脏病患者，蛋白质含量低但能量充足。
透析配方：适用于透析患者，蛋白质含量较高。
低磷低钾配方：适用于需要限制磷、钾摄入的患者。
3.3 肠内营养输注注意事项
营养液温度：营养液温度不宜过低，以免引起胃肠道不适。
输注速度：采用持续输注，避免血糖波动过大。
耐受性监测：密切监测胃肠道耐受情况，包括胃潴留、腹泻、呕吐等。
四、慢性肾脏病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
慢性肾脏病患者肠外营养适用于以下情况[10]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 严重营养不良无法经口或肠内营养纠正
- 急性肾损伤或慢性肾脏病急性加重期
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：根据肾功能状态和透析情况个体化设置。非透析患者约0.6至0.8克每公斤每天，透析患者1.0至1.5克每公斤每天[11]。
液体限制：根据尿量和透析脱水情况限制液体摄入。
电解质管理：根据血钾、血磷、血钠水平调整电解质补充。
4.3 透析患者营养支持
血液透析患者：透析过程中会丢失氨基酸等多种营养成分，需增加蛋白质摄入。透析当日可适当增加蛋白质摄入。
腹膜透析患者：蛋白质需求更高，每日约1.2至1.5克每公斤体重。需注意监测血钾、血磷水平。
五、并发症防治
5.1 高钾血症
高钾血症是慢性肾脏病常见的并发症，可导致心律失常甚至心脏骤停[12]：
预防措施：限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等。蔬菜清水浸泡并飞水弃汤后进食。
处理方法：立即给予钙剂、胰岛素+葡萄糖、透析治疗。
5.2 高磷血症
高磷血症是慢性肾脏病，尤其是透析患者的重要并发症[13]：
预防措施：限制高磷食物摄入，如动物内脏、坚果、全谷物等。磷结合剂的使用。
处理方法：饮食控制、磷结合剂、透析治疗。
5.3 肾性贫血
慢性肾脏病患者易出现肾性贫血[14]：
营养因素：铁、叶酸、维生素B12缺乏。
处理方法：补充铁剂、叶酸、维生素B12，必要时使用促红细胞生成素。
5.4 营养不良
慢性肾脏病患者营养不良发生率高[15]：
预防措施：定期进行营养评估，及时发现和干预营养风险。
处理方法：个体化营养支持，口服营养补充，肠内或肠外营养支持。
六、典型病例
病例一：慢性肾脏病3期患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，58岁，因”体检发现肾功能异常6个月”入院。诊断为慢性肾脏病3期、糖尿病肾病。既往有2型糖尿病病史10年，高血压病史15年。
营养评估：体重75公斤，身高170厘米，理想体重65公斤，BMI 26公斤每平方米。肾小球滤过率35毫升每分钟每1.73平方米。血清白蛋白38克每升，血红蛋白110克每升。存在超重和营养风险。
营养治疗方案：
能量设定：按理想体重计算，每日能量摄入约1700千卡。
蛋白质设定：蛋白质摄入约0.6克每公斤理想体重每天，即每日约39克，优质蛋白占50%以上。
食物选择：选择低蛋白主食如麦淀粉、红薯、土豆等代替部分普通主食。限制高磷高钾食物。适量摄入蔬菜水果。
钠盐限制：每日钠盐摄入小于5克。
预后：3个月后体重下降3公斤，血清白蛋白升至42克每升，肾小球滤过率稳定在32毫升每分钟每1.73平方米，血糖控制良好。
病例二：血液透析患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，65岁，维持性血液透析3年。诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进。既往有高血压病史20年。
营养评估：体重50公斤，理想体重60公斤，BMI 17.4公斤每平方米。存在营养不良，握力明显下降。血清白蛋白32克每升，血红蛋白85克每升，血钾5.8毫摩尔每升，血磷2.1毫摩尔每升。
营养治疗方案：
蛋白质设定：蛋白质摄入约1.0克每公斤理想体重每天，即每日约60克。
能量设定：每日能量摄入约1800千卡。
钾磷控制：限制高钾高磷食物摄入，蔬菜浸泡后弃汤食用。
铁和维生素补充：口服铁剂、叶酸、维生素B12、骨化三醇。
透析间期体重控制：透析间期体重增长不超过干体重的5%。
预后：6个月后体重维持稳定，血清白蛋白升至36克每升，血红蛋白升至100克每升，血钾、血磷控制在目标范围内。
病例三：慢性肾脏病合并糖尿病患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，72岁，因”糖尿病肾病”导致慢性肾脏病4期。既往有2型糖尿病病史20年，冠心病病史10年。
营养评估：体重68公斤，身高165厘米，理想体重60公斤，BMI 25公斤每平方米。肾小球滤过率18毫升每分钟每1.73平方米。存在糖尿病视网膜病变，视力较差。
营养治疗方案：
蛋白质设定：蛋白质摄入约0.6克每公斤理想体重每天，即每日约36克。
能量设定：每日能量摄入约1500千卡。
碳水化合物选择：选择低升糖指数食物，监测血糖。
钠盐限制：每日钠盐摄入小于3克。
液体管理：每日液体摄入量约1000毫升。
营养补充：给予低蛋白高能量营养补充剂，补充铁剂和维生素D。
预后：6个月后体重维持稳定，肾小球滤过率维持在15毫升每分钟每1.73平方米，血糖控制平稳，生活质量改善。
七、总结与展望
慢性肾脏病营养治疗是延缓疾病进展、防治并发症、提高生活质量的重要手段。规范化的慢性肾脏病营养治疗应遵循以下原则：
个体化营养方案：根据患者的肾功能分期、透析状态、并发症等制定个体化的营养方案。
蛋白质管理为核心：根据肾功能分期和透析状态合理控制蛋白质摄入量，保证优质蛋白摄入。
电解质监测与管理：密切监测血钾、血磷、血钠水平，及时调整饮食和药物。
定期营养评估：定期进行营养评估和监测，及时发现和干预营养不良。
健康教育：加强慢性肾脏病患者营养知识教育，提高自我管理能力。
随着慢性肾脏病防治研究的不断深入，未来应加强慢性肾脏病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为慢性肾脏病患者提供更加精准的营养治疗服务。
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