20260307-1343-心血管疾病营养防治临床实践指南
引言
据《中国血脂管理指南（2023年）》指出，以动脉粥样硬化性心血管疾病为主的心血管疾病是我国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的40%以上[1]。近年来，我国心血管疾病的负担仍持续增加，防控形势严峻。据《中国重症心血管疾病患者临床营养评估和管理专家共识（2025）》指出，重症心血管疾病患者营养不良患病率高达44.5%，营养支持是治疗心血管疾病患者的重要组成部分[2]。
一、心血管疾病营养评估
1.1 营养风险筛查
心血管疾病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[3]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具。
心血管疾病特异性评估：包括体重指数、腰围、血压、血脂、血糖等。
1.2 营养评估内容
心血管疾病患者营养评估应包括以下内容[4]：
人体测量：包括体重、BMI、腰围、臀围、体脂含量等。体重管理是心血管疾病营养治疗的重要内容。
生化指标：包括血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血糖、肝肾功能、电解质等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、钠盐摄入等。
并发症评估：包括心力衰竭、心律失常、肾功能不全等。
1.3 营养不良评估
心血管疾病患者营养不良发生率较高，尤其老年患者和重症患者。营养不良的诊断标准包括[5]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
二、心血管疾病营养支持策略
2.1 能量需求
心血管疾病患者的能量需求应根据其体重、体力活动水平进行个体化设置[6]：
计算公式：标准体重=（身高cm-100）×0.9（kg）
能量供给：根据患者体重和活动水平，一般按25至30千卡每公斤标准体重每天供给。
体重管理：超重或肥胖患者应适当减少能量摄入，减轻体重5%至10%可显著改善血脂和血压控制。
2.2 蛋白质需求
心血管疾病患者的蛋白质需求应根据肾功能进行个体化设置[7]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
心力衰竭患者：存在营养不良或肌肉萎缩的患者应适当增加蛋白质摄入。
肾功能异常者：有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降者，蛋白质摄入应控制在每日0.8克每公斤体重。
2.3 脂肪需求
心血管疾病患者的脂肪摄入应影响血脂水平，应重点关注[8]：
脂肪供能比：占总能量的20%至30%。
饱和脂肪酸：限制饱和脂肪酸摄入，饱和脂肪酸供能比应小于7%。
不饱和脂肪酸：适当增加不饱和脂肪酸摄入，尤其是ω-3脂肪酸。
胆固醇：每日胆固醇摄入量应小于300毫克。
2.4 碳水化合物和膳食纤维需求
碳水化合物：碳水化合物供能占总能量的45%至65%，选择低升糖指数食物。
膳食纤维：增加膳食纤维摄入，有助于改善血脂和血糖控制。建议每日膳食纤维摄入量为25至30克[9]。
2.5 钠盐和液体管理
钠盐限制：高血压和心力衰竭患者应限制钠盐摄入，一般每日小于5克。
液体管理：心力衰竭患者应限制液体摄入，具体量根据心功能级别和尿量确定。
三、心血管疾病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
心血管疾病患者肠内营养适用于以下情况[10]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 吞咽困难患者（如脑卒中后）
- 手术后需要营养支持的患者
- 重症心血管疾病患者
3.2 心血管疾病专用肠内营养制剂
低脂配方：适用于需要限制脂肪摄入的患者，如高脂血症、胰腺炎患者。
高蛋白配方：适用于蛋白质需求较高的患者，如术后、创伤患者。
心力衰竭配方：限制钠盐和液体摄入的配方。
3.3 肠内营养输注注意事项
体位管理：肠内营养时床头抬高30°至45°，减少误吸风险。
血糖监测：密切监测血糖水平，尤其是糖尿病合并心血管疾病患者。
耐受性监测：密切监测胃肠道耐受情况，包括胃潴留、腹泻、呕吐等。
四、心血管疾病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
心血管疾病患者肠外营养适用于以下情况[11]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 手术后无法经口进食
- 重症心血管疾病患者急性期
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
液体限制：心力衰竭患者应限制总液体摄入，适量限制钠的摄入量[12]。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天，根据肝功能及血甘油三酯水平动态调整。
微量营养素：建议在肠外营养中常规添加适量的微量营养素。
4.3 血糖控制
心血管疾病患者肠外营养期间血糖控制目标为[13]：
- 空腹血糖：4.4至7.0毫摩尔每升
- 餐后血糖：小于10.0毫摩尔每升
五、并发症防治
5.1 心力衰竭营养相关并发症
水钠潴留：是导致心力衰竭患者住院的主要原因。预防措施包括限制钠盐和液体摄入，定期监测体重和尿量[14]。
营养不良：心力衰竭患者由于胃肠道水肿和食欲下降，易出现营养不良。应及时进行营养评估和干预。
5.2 血脂异常
高胆固醇血症：限制饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加膳食纤维摄入。
高甘油三酯血症：限制碳水化合物和酒精摄入，增加ω-3脂肪酸摄入。
5.3 高血压
钠盐限制：每日钠盐摄入量小于5克。
DASH饮食：采用终止高血压膳食（Dash Diet），有助于降低血压[15]。
5.4 再喂养综合征
长期营养不良患者开始营养支持时应从低热量开始，逐步增加。密切监测电解质水平，尤其是钾、镁、磷。
六、典型病例
病例一：冠心病合并肥胖患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，62岁，因“反复胸闷胸痛2年，加重1周”入院。诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、2型糖尿病。既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史8年。体质指数29公斤每平方米。
营养评估：体重85公斤，BMI 29公斤每平方米，腰围98厘米。总胆固醇6.5毫摩尔每升，低密度脂蛋白胆固醇4.2毫摩尔每升。存在超重和肥胖。
营养治疗方案：
能量设定：按标准体重计算，每日能量摄入约1600千卡。
营养配比：碳水化合物供能比50%，蛋白质供能比20%，脂肪供能比30%。
脂肪选择：限制饱和脂肪酸摄入，增加不饱和脂肪酸摄入。增加鱼类摄入，每周至少2次。
膳食纤维：增加膳食纤维摄入，有助于改善血脂和血糖控制。
体重管理：配合适度运动，目标6个月减重7公斤。
预后：6个月后体重下降6公斤，总胆固醇降至5.2毫摩尔每升，低密度脂蛋白胆固醇降至3.1毫摩尔每升，心绞痛发作明显减少。
病例二：心力衰竭患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，72岁，因”气促伴双下肢水肿1周”入院。诊断为扩张型心肌病、心力衰竭、心功能III级。既往有高血压病史15年，冠心病病史10年。
营养评估：体重60公斤，BMI 22公斤每平方米。存在营养不良风险，握力明显下降。
营养治疗方案：
能量设定：每日能量摄入约1500千卡。
钠盐限制：每日钠盐摄入小于2克。
液体管理：每日液体摄入量限制在1500毫升。
蛋白质补充：保证优质蛋白摄入，蛋白质摄入约75克每天。
营养支持：食欲不佳时给予口服营养补充。
预后：3个月后体重维持在58公斤，心功能改善至II级，6分钟步行试验距离增加。
病例三：急性心肌梗死患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，55岁，因”持续性胸痛3小时”入院。诊断为急性前壁心肌梗死Killip I级。急诊行冠脉支架置入术。既往有高血压病史8年，吸烟史30年。
营养评估：体重75公斤，BMI 25公斤每平方米。存在心血管疾病危险因素。
营养治疗方案：
急性期（术后1-2天）：禁食或流质饮食，静脉补液。
恢复期（术后3-5天）：过渡到低脂软食。
稳定期（术后1周后）：采用地中海饮食模式，增加蔬菜、水果、全谷物摄入，限制饱和脂肪酸摄入。
出院后：继续坚持心血管健康饮食，配合心脏康复。
预后：术后恢复顺利，1个月后门诊随访，体力恢复良好，继续进行心脏康复。
七、总结与展望
心血管疾病营养防治是心血管疾病综合管理的重要组成部分。规范化的心血管疾病营养治疗应遵循以下原则：
个体化营养方案：根据患者的年龄、体重、心血管疾病类型、并发症等制定个体化的营养方案。
血脂管理优先：密切监测血脂水平，及时调整营养方案。
注重体重管理：超重和肥胖患者应适当减少能量摄入，减轻体重。
钠盐和液体管理：高血压和心力衰竭患者应限制钠盐和液体摄入。
全程监测：在营养治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
健康教育：加强心血管疾病患者营养知识教育，提高自我管理能力。
随着心血管疾病防治研究的不断深入，未来应加强心血管疾病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为心血管疾病患者提供更加精准的营养治疗服务。
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