20260307-1333-糖尿病营养治疗临床实践指南
引言
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率在全球范围内呈上升趋势。据《中国糖尿病防治指南（2024版）》指出，糖尿病医学营养治疗是临床条件下对糖尿病或糖尿病前期患者的营养问题采取特殊干预措施，可以降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白0.3%至2.0%，并有助于维持理想体重及预防营养不良[1]。营养治疗已经成为防治糖尿病及其并发症的重要手段。
一、糖尿病营养评估
1.1 营养风险筛查
糖尿病患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[2]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具。
糖尿病特异性营养评估：包括体重指数、腰围、血糖控制状况等。
1.2 营养评估内容
糖尿病患者营养评估应包括以下内容[3]：
人体测量：包括体重、BMI、腰围、臀围、体脂含量等。体重管理是糖尿病营养治疗的重要内容。
生化指标：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、电解质等。
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、进食时间等。
并发症评估：包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等。
1.3 营养不良评估
糖尿病患者营养不良发生率较高，尤其老年患者和病程长者。营养不良的诊断标准包括[4]：
- 体重下降超过5%
- BMI低于18.5公斤每平方米
- 血清白蛋白低于35克每升
二、糖尿病营养支持策略
2.1 能量需求
糖尿病患者的能量需求应根据其体重、身高、体力活动水平进行个体化设置[5]：
计算公式：标准体重=（身高cm-100）×0.9（kg）
能量供给：根据患者体重和活动水平，一般按25至30千卡每公斤标准体重每天供给。
体重管理：超重或肥胖患者应适当减少能量摄入，减轻体重5%至10%可显著改善血糖控制。
2.2 碳水化合物需求
碳水化合物是影响血糖的主要营养素[6]：
供能比例：碳水化合物供能占总能量的45%至60%。
食物选择：选择低升糖指数食物，如全谷物、豆类、蔬菜等。
膳食纤维：高膳食纤维饮食（25至36克每天或12至14克每1000千卡），有助于控制血糖。
精制糖控制：严格控制蔗糖、果糖制品的摄入。
2.3 蛋白质需求
糖尿病患者的蛋白质需求应根据肾功能进行个体化设置[7]：
一般需求：蛋白质供能比为15%至20%，保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。
肾功能正常者：可适当增加蛋白质摄入，有助于改善超重和肥胖患者的体重、血脂和血糖。
肾功能异常者：有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降者，蛋白质摄入应控制在每日0.8克每公斤体重。
2.4 脂肪需求
糖尿病患者的脂肪摄入应占总能量的20%至30%[8]：
脂肪种类：限制饱和脂肪酸摄入，增加不饱和脂肪酸摄入。
n-3脂肪酸：适当增加富含n-3脂肪酸的食物，有助于改善血脂。
胆固醇：每日胆固醇摄入量应小于300毫克。
2.5 维生素和微量元素
糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁等微量元素[9]。应根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。
三、糖尿病肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
糖尿病患者肠内营养适用于以下情况[10]：
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 吞咽困难患者
- 手术前后需要营养支持的患者
- 糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒）恢复期
3.2 糖尿病专用肠内营养制剂
糖尿病配方：采用低升糖指数碳水化合物，添加膳食纤维，有助于控制血糖。
高蛋白配方：适用于蛋白质需求较高的患者，如术后、创伤患者。
疾病特异性配方：根据患者具体情况选择合适的配方。
3.3 肠内营养输注注意事项
血糖监测：肠内营养治疗期间应密切监测血糖水平，及时调整降糖方案。
营养液温度：营养液温度不宜过低，以免引起胃肠道不适。
输注速度：采用持续输注，避免血糖波动过大。
四、糖尿病肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
糖尿病患者肠外营养适用于以下情况[11]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 手术后无法经口进食
- 糖尿病急性并发症严重阶段
4.2 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
葡萄糖控制：葡萄糖的输注速度不超过5毫克每公斤每分钟，避免血糖剧烈波动。
胰岛素使用：可通过静脉微泵或皮下途径给予胰岛素控制血糖。
脂肪乳剂：建议常规使用脂肪乳剂，剂量不超过1.5克每公斤每天[12]。
4.3 血糖控制目标
糖尿病患者肠外营养期间血糖控制目标为[13]：
- 空腹血糖：4.4至7.0毫摩尔每升
- 餐后血糖：小于10.0毫摩尔每升
五、并发症防治
5.1 低血糖
低血糖是糖尿病营养治疗最常见的急性并发症[14]：
预防措施：定时定量进食，避免空腹运动，及时调整降糖药物。
识别症状：心悸、出汗、颤抖、饥饿感、意识障碍等。
处理方法：立即补充含糖食物或静脉注射葡萄糖。
5.2 高血糖
高血糖是肠外营养常见并发症[15]：
预防措施：控制葡萄糖输注速度，适时使用胰岛素。
处理方法：调整胰岛素用量，必要时给予降糖药物。
5.3 酮症酸中毒
酮症酸中毒是糖尿病严重急性并发症[16]：
诱因：感染、停用胰岛素、饮食不当等。
预防措施：坚持糖尿病饮食治疗，规律用药，定期监测血糖。
5.4 营养相关并发症
再喂养综合征：长期营养不良患者开始营养支持时应从低热量开始，逐步增加。
电解质紊乱：定期监测电解质水平，及时调整补充。
六、典型病例
病例一：2型糖尿病合并肥胖患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，58岁，因“体检发现血糖升高3年”入院。诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变。既往有高血压病史10年。体质指数28公斤每平方米。
营养评估：体重90公斤，BMI 28公斤每平方米，腰围98厘米。糖化血红蛋白8.5%。存在超重和肥胖。
营养治疗方案：
能量设定：按标准体重计算，每日能量摄入约1500千卡。
营养配比：碳水化合物供能比50%，蛋白质供能比25%，脂肪供能比25%。
食物选择：选择低升糖指数食物，如燕麦、全麦面包、绿叶蔬菜等。增加膳食纤维摄入。
体重管理：配合适度运动，目标3个月减重5公斤。
预后：3个月后体重下降4公斤，糖化血红蛋白降至7.2%，血糖控制良好。
病例二：糖尿病酮症酸中毒患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，42岁，因”口干多饮1周，意识模糊1天”入院。诊断为糖尿病酮症酸中毒。既往有2型糖尿病病史5年，未规律治疗。
营养评估：体重55公斤，BMI 19公斤每平方米。血糖28毫摩尔每升，尿酮体阳性。存在营养不良风险。
营养治疗方案：
急性期：禁食，静脉补液和胰岛素治疗。
恢复期：酮症酸中毒纠正后，开始流质饮食。先选择无糖流质，如米汤、蔬菜汤等。
稳定期：逐步过渡到糖尿病软食，最后过渡到糖尿病普通饮食。
预后：2周后血糖控制稳定，酮症酸中毒纠正，出院继续糖尿病饮食治疗。
病例三：老年糖尿病患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，78岁，因“右侧股骨颈骨折”入院。诊断为股骨颈骨折、2型糖尿病、冠心病。既往有2型糖尿病病史15年，冠心病病史10年。
营养评估：体重48公斤，BMI 18.5公斤每平方米。存在营养不良风险。握力明显下降，提示肌少症。
营养治疗方案：
术前营养支持：术前7天开始口服营养补充，给予糖尿病专用型肠内营养制剂，每日提供能量约1200千卡，蛋白质约60克。
术后营养支持：术后第1天开始经口进食，采用糖尿病软食；术后第3天增加肠内营养补充。
康复期营养支持：继续糖尿病饮食，配合康复锻炼。
预后：术后恢复顺利，伤口愈合良好，血糖控制平稳。
七、总结与展望
糖尿病营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分。规范化的糖尿病营养治疗应遵循以下原则：
个体化营养方案：根据患者的年龄、体重、血糖控制状况、并发症等制定个体化的营养方案。
血糖控制优先：密切监测血糖，及时调整营养方案和降糖药物。
注重体重管理：超重和肥胖患者应适当减少能量摄入，减轻体重。
均衡营养：保证碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素的均衡摄入。
全程监测：在营养治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
健康教育：加强糖尿病患者营养知识教育，提高自我管理能力。
随着糖尿病防治研究的不断深入，未来应加强糖尿病营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为糖尿病患者提供更加精准的营养治疗服务。
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