20260307-1322-肿瘤患者营养治疗临床实践指南
引言
肿瘤患者营养不良发生率较高，是影响抗肿瘤治疗效果和生存质量的重要因素。据《中国恶性肿瘤病人营养支持治疗的专家共识》指出，肿瘤患者体重丢失呈高发势态，尤其是头颈部肿瘤和上消化道肿瘤患者营养不良发生率接近90%[1]。营养不良使机体抵抗力降低，增加宿主易感性，降低肿瘤患者化疗耐受性，化疗并发症增多，直接缩短生存期。据《恶性肿瘤患者膳食指导》（WS/T 559-2017）指出，肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗[2]。
一、肿瘤患者营养评估
1.1 营养风险筛查
肿瘤患者入院后应进行营养风险筛查，常用的筛查工具包括[3]：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险。
微型营养评定量表（MNA）：专门用于老年患者的营养筛查工具。
患者主观整体评估（PG-SGA）：专门用于肿瘤患者的营养状况评估工具。
1.2 营养评估内容
肿瘤患者营养评估应包括以下内容[4]：
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、进食频率等。
体格测量：包括体重、BMI、上臂围、握力等。体重变化是评估营养状况的重要指标。
实验室检查：包括血红蛋白，白蛋白，前白蛋白、转铁蛋白、血糖、血脂、电解质、肝肾功能等。
人体成分分析：评估肌肉量、脂肪量等。
生活质量评估：包括体能状态、生活质量评分等。
1.3 恶病质评估
恶病质是肿瘤患者常见的并发症，表现为进行性体重下降、肌肉萎缩、脂肪组织减少[5]。恶病质的诊断标准包括：
- 过去6个月内体重下降超过5%
- BMI低于20公斤每平方米（年龄小于70岁）或低于22公斤每平方米（年龄大于70岁）
- 肌肉质量降低
- 食欲下降、乏力等
二、肿瘤患者营养支持策略
2.1 能量需求
肿瘤患者的能量需求应根据其代谢状态进行个体化设置[6]：
卧床患者：一般按照20至25千卡每公斤每天（非肥胖患者的实际体重）来估算能量。
能下床活动患者：按30至35千卡每公斤每天来估算能量。
个体化调整：根据患者的年龄、应激状况等进行调整。
2.2 蛋白质需求
肿瘤患者蛋白质需求较高，是营养支持的重点[7]：
一般需求：一般可按1.0至1.2克每公斤每天给予。
高需求患者：严重营养消耗者可按1.2至2.0克每公斤每天给予。
乳清蛋白：乳清蛋白比酪蛋白更能促进蛋白质合成，建议优先选择。
2.3 脂肪和碳水化合物需求
脂肪需求：脂肪供能占总能量35%至50%。推荐适当增加富含n-3及n-9脂肪酸食物[8]。
碳水化合物需求：碳水化合物供能占总能量35%至50%。
2.4 维生素和微量元素
参考同龄、同性别正常人的维生素及微量元素每日推荐摄入量给予。在没有缺乏的情况下，不建议额外补充[9]。
三、肠内营养治疗
3.1 肠内营养适应证
肠内营养适用于以下肿瘤患者[10]：
- 正常胃肠功能而不能消化足够的口服饮食者
- 经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者
- 吞咽障碍患者
- 胃肠道手术后患者
3.2 肠内营养途径选择
口服营养补充（ONS）：存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求的老年患者首选的营养干预方式。建议使用全营养制剂，每日提供400至600千卡，餐间分次口服[11]。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者，包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。
3.3 肠内营养制剂选择
标准整蛋白配方：适合大多数肿瘤患者的需要。
高能量密度配方：利于实现肿瘤患者营养充足性。
免疫调节配方：添加精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸等，可增强免疫功能。
疾病特异性配方：如肿瘤专用配方、糖尿病配方等。
四、肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
肠外营养适用于以下肿瘤患者[12]：
- 胃肠道功能衰竭，无法经胃肠摄取和利用营养素
- 恶性肿瘤引起消化道梗阻
- 骨髓移植患者
- 化疗期间出现严重消化道不良反应
- 终末期患者无法经口进食
4.2 肠外营养启动时机
高营养风险患者：若48至72小时内肠内营养无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%，建议给予肠外营养。
无法经口进食者：无法经口进食或口服营养补充无法满足机体营养需求时，应及时给予人工营养[13]。
4.3 肠外营养配方原则
能量供给：25至30千卡每公斤每天。
蛋白质供给：1.2至2.0克每公斤每天。
脂肪供给：脂肪供能一般为非蛋白热卡的30%至50%。
维生素和微量元素：应常规添加多种维生素和微量元素制剂[14]。
4.4 肠外营养输注途径
周围静脉肠外营养：适用于短期（一般小于2周）和能量需求不高的患者。
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。
五、并发症防治
5.1 肠内营养并发症
胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。处理措施包括调整输注速度、稀释配方、更换配方类型等[15]。
误吸：是肠内营养最严重的并发症之一。预防措施包括床头抬高30°至45°、确认鼻饲管位置、加强口腔护理等。
堵管：定期冲洗鼻饲管，药物与营养制剂间隔冲管。
5.2 肠外营养并发症
感染性并发症：最常见的是导管相关感染。预防措施包括严格无菌操作、定期更换导管等。
代谢性并发症：包括高血糖、低血糖、电解质紊乱、再喂养综合征等。营养支持治疗前后应定期监测肝肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标[16]。
肝胆并发症：长期肠外营养可导致肝功能异常、胆汁淤积等。预防措施包括避免过度喂养、适量补充必需脂肪酸、尽早过渡到肠内营养等。
5.3 恶病质治疗
恶病质的治疗包括[17]：
- 营养支持治疗
- 药物治疗：甲地孕酮、甲羟孕酮等刺激食欲
- 适度运动
- 心理支持
六、典型病例
病例一：胃癌根治术后患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，65岁，因“上腹部不适2月”入院。胃镜检查示胃窦部癌，病理活检示腺癌。完善术前检查后行胃癌根治术。既往体健，无特殊病史。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：PG-SGA评分14分（中度营养不良）。体重60公斤，BMI 21公斤每平方米，近3个月体重下降5公斤。
营养治疗方案：
术前营养支持：术前14天开始口服营养补充，给予高蛋白高能量型肠内营养制剂，每日提供能量约1500千卡，蛋白质约80克。
术后营养支持：术后第1天给予静脉营养支持；术后第2天开始少量饮水；术后第3天开始口服营养补充，逐步过渡至全肠内营养；术后第7天恢复半流质饮食。
化疗期营养支持：化疗期间持续口服营养补充，每周监测体重，保持体重稳定。
预后：患者术后恢复顺利，化疗耐受性良好，体重维持稳定。
病例二：食管癌放疗患者的营养治疗
病史摘要：患者男性，58岁，因“吞咽困难1月”入院。胃镜检查示食管中段癌，病理活检示鳞癌。拟行同步放化疗。既往有高血压病史10年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：PG-SGA评分16分（中度营养不良）。体重52公斤，BMI 18公斤每平方米，近2个月体重下降8公斤。存在吞咽困难，只能进流质饮食。
营养治疗方案：
放疗期间营养支持：患者存在吞咽困难，放疗前放置鼻胃管，采用管饲营养。给予高能量密度型肠内营养制剂，每日提供能量约1800千卡，蛋白质约90克。
对症处理：放疗期间密切监测胃肠道耐受情况，及时调整营养方案。
康复期营养支持：放疗结束后，患者吞咽功能逐渐改善，逐步过渡到经口进食。
预后：患者完成同步放疗，治疗耐受性良好，体重下降控制在3公斤以内。
病例三：晚期胰腺癌患者的营养治疗
病史摘要：患者女性，72岁，因“腹痛伴黄疸1周”入院。CT检查示胰腺头部占位，伴肝内转移。诊断为胰腺癌晚期，伴有阻塞性黄疸。既往有糖尿病病史8年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：PG-SGA评分20分（重度营养不良）。体重45公斤，BMI 16.5公斤每平方米，近3个月体重下降12公斤。
营养治疗方案：
姑息治疗期营养支持：患者无法手术，行姑息性化疗。存在胆道梗阻，行PTCD引流解除黄疸。
由于患者胃肠道功能存在，优先选择肠内营养。给予高蛋白高能量型肠内营养制剂，每日提供能量约1500千卡，蛋白质约80克。
对症支持：同时给予甲地孕酮刺激食欲，补充胰酶改善消化功能。
家庭营养管理：患者出院后继续家庭营养管理，定期复查营养状况。
预后：患者姑息化疗期间体重维持稳定，生活质量改善，生存期延长。
七、总结与展望
肿瘤患者营养治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分。规范化的肿瘤患者营养治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：肿瘤患者入院后应进行营养风险筛查和评估，识别营养不良和恶病质患者。
个体化营养支持：根据患者的肿瘤类型、分期、治疗方式、代谢状态等制定个体化的营养支持方案。
优先肠内营养：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。肠内营养有助于维护肠道功能，减少感染并发症。
注重蛋白质补充：肿瘤患者蛋白质需求较高，应保证充足的蛋白质摄入。
全程监测：在营养支持治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
多学科协作：建立营养支持团队，包括临床医师、营养师、药师、护士等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着肿瘤营养学的不断发展，未来应加强肿瘤患者营养代谢研究，完善营养评估工具，优化营养支持方案，为肿瘤患者提供更加精准的的营养治疗服务。
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