20260307-1255-重症患者营养支持治疗实践指南
引言
重症患者营养不良发生率高达30%至50%，可导致总住院时间及重症监护病房住院时间明显延长，感染、ICU获得性肌无力等并发症显著增加[1]。医学营养治疗是重症患者的重要治疗手段之一，在患者血流动力学及内环境基本稳定的情况下，应实施积极的医学营养治疗。据《中华危重病急救医学》2024年发布的《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识》指出，合理规范的营养支持可改善重症患者的临床预后[2]。
一、重症患者营养评估
1.1 营养风险筛查
重症患者入院后应尽快进行营养风险筛查。常用的筛查工具包括：
营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于成人住院患者，主要评估营养状况、疾病严重程度和年龄三个方面。总分≥3分表示存在营养风险[3]。
NUTRIC评分：专门用于重症患者的营养风险评估，考虑年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症、ICU住院时间等因素。评分≥6分表示存在高营养风险[4]。
1.2 营养评估内容
营养评估应包括以下内容：
膳食调查：了解患者近期的饮食摄入情况。
体格测量：包括体重、BMI、上臂围、握力等。
实验室检查：包括血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、炎症指标、代谢指标等。
人体成分分析：评估肌肉量、脂肪量等。
体能测试：评估患者的体能状态和功能能力。
1.3 胃肠道功能评估
重症患者胃肠道功能障碍常见，应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道功能，可动态评估患者对肠内营养的耐受性[5]。AGI超声检查也可评估胃肠道功能损伤情况。
1.4 再喂养综合征风险评估
再喂养综合征（Refeeding Syndrome，RFS）是重症患者营养支持治疗中严重的代谢并发症。ICU患者中RFS发病率可达36%[6]。高危人群包括：年龄大于65岁、BMI小于18.5公斤每平方米、已存在皮下脂肪和肌肉丢失、白蛋白浓度低于30克每升、前白蛋白低于150毫克每升、血清镁浓度低、有营养风险或存在高分解代谢性疾病的患者。
二、营养支持策略
2.1 能量目标设定
重症患者能量目标的设定应根据患者的代谢状态进行个体化调整[7]：
间接测热法：通过间接测热法实际测量机体静息能量消耗值，是设定能量目标的金标准。
经验估算：无法进行间接测热时，可参考25至30千卡每公斤每天进行经验估算。
适度喂养：高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的50%至70%）可使临床获益；并建议在预防再喂养综合征的同时，于48至72小时内达到预估目标能量和蛋白质的80%[8]。
2.2 蛋白质目标设定
重症患者蛋白质需求较高，一般应达到1.2至1.5克每公斤每天[9]。蛋白质供应可维持机体功能、减轻ICU获得性肌无力并促进患者康复。当不能实施氮平衡监测时，建议目标蛋白量为0.8至1.5克每公斤每天；正常营养或营养不良的高脂血症患者，目标蛋白量建议为1.1至1.4克每公斤每天；伴有病危或急性肾功能损伤的患者，在ICU早期应避免供给高剂量蛋白质（≥2.2克每公斤每天）[10]。
2.3 营养支持途径选择
重症患者营养支持途径的选择应遵循以下原则：
优先肠内营养：只要患者胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。肠内营养有助于维护肠道黏膜屏障功能，减少感染性并发症[11]。
肠内营养不足时补充肠外营养：若肠内营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，应通过补充性肠外营养增加能量及蛋白质摄入量[12]。
三、肠内营养治疗
3.1 肠内营养启动时机
《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）》建议：对于无法维持自主进食的重症成人患者，应在48小时内开始肠内营养治疗[13]。入住ICU后48小时内，开启低剂量的肠内营养支持（6至12千卡每公斤每天），在1周内逐渐达到能量目标（25千卡每公斤每天）[14]。
3.2 肠内营养的禁忌证
以下情况不宜进行肠内营养[15]：
- 休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时
- 存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时
- 活动性上消化道出血
- 肠道缺血
- 肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时
- 肠梗阻
- 腹腔间隔室综合征
- 胃残留量大于500毫升每6小时
3.3 肠内营养输注方法
持续输注：通过营养泵持续输注，适用于重症患者或胃肠道功能较差的患者。
间歇输注：分次输注，模拟正常进食模式，适用于胃肠道功能较好的患者。
滋养性喂养：对于高危患者，可采用低剂量（滋养性）肠内营养，包括：接受低温治疗、存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征、合并急性肝功能衰竭、使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者[16]。
3.4 肠内营养耐受性监测
肠内营养治疗期间，应每天监测患者对肠内营养的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等[17]。重症患者不需常规监测胃残留量。监测胃残留量是导致不必要的肠内营养治疗中断的常见原因，且胃残留量升高并不等同于胃肠道不耐受。
3.5 肠内营养并发症防治
胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。处理措施包括调整输注速度、稀释配方、更换配方类型等。
误吸：是肠内营养最严重的并发症之一。预防措施包括床头抬高30°至45°、确认鼻饲管位置、加强口腔护理等。
堵管：定期冲洗鼻饲管，药物与营养制剂间隔冲管。
四、肠外营养治疗
4.1 肠外营养适应证
肠外营养适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者[18]。具体包括：
- 胃肠道功能衰竭
- 短肠综合征
- 肠缺血
- 高流量瘘
- 腹腔间隔室综合征
- 肠梗阻无法解除者
4.2 肠外营养启动时机
根据患者营养风险程度，肠外营养的启动时机有所不同[19]：
高营养风险患者（NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分）：若48至72小时内肠内营养无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%，建议给予肠外营养；对于胃肠功能严重障碍且不能使用肠内营养的重度营养不良患者，建议尽早启动肠外营养。
低营养风险患者（3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分）：肠内营养支持治疗7天后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予补充性肠外营养。
4.3 肠外营养配方原则
肠外营养配方应包括以下成分[20]：
能量供给：25至30千卡每公斤每天，重症或外科术后患者急性期应避免过高的糖脂比。
蛋白质供给：1.2至1.5克每公斤每天。
碳水化合物：葡萄糖是肠外营养中常用的碳水化合物。
脂肪乳：提供能量和必需脂肪酸，脂肪供能一般为非蛋白热卡的30%至50%。
电解质：根据患者情况补充钠、钾、钙、镁、磷等。
维生素和微量元素：应常规添加多种维生素和微量元素制剂[21]。
4.4 肠外营养输注途径
外周静脉肠外营养：适用于短期（一般小于2周）和能量需求不高的患者。营养液渗透压不宜超过900毫渗量每升，氨基酸浓度不宜超过3%，葡萄糖浓度不宜超过10%[22]。
中心静脉肠外营养：适用于长期和能量需求较高的患者。需要建立中心静脉通路。
4.5 肠外营养并发症防治
感染性并发症：最常见的是导管相关感染。预防措施包括严格无菌操作、定期更换导管等。
代谢性并发症：包括高血糖、低血糖、电解质紊乱、再喂养综合征等。营养支持治疗前后应常规定期监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标的变化[23]。
肝胆并发症：长期肠外营养可导致肝功能异常、胆汁淤积等。预防措施包括避免过度喂养、适量补充必需脂肪酸、尽早过渡到肠内营养等。
脂肪超载综合征：当患者出现发热、血小板减少、溶血或肝脾肿大等症状时，要除外脂肪超载综合征，并停止输注脂肪乳剂。
五、典型病例
病例一：脓毒症休克患者的营养支持治疗
病史摘要：患者男性，68岁，因”发热伴呼吸困难2天”入院。诊断为脓毒症休克、肺炎、呼吸衰竭。既往有高血压、糖尿病病史10年。
营养风险筛查：入院时NUTRIC评分7分，存在高营养风险。
营养评估：PG-SGA评分18分（重度营养不良）。体重65公斤，BMI 22公斤每平方米，近3个月体重下降6公斤。入院后出现感染性休克，血流动力学不稳定，禁食禁水，机械通气。
营养治疗方案：
第一阶段（休克期）：患者处于休克状态，暂禁食，给予静脉输液复苏，纠正休克。血流动力学稳定后，开始滋养性肠内营养。
第二阶段（稳定期）：患者脱离呼吸机，血流动力学稳定，逐步增加肠内营养量。采用高蛋白型肠内营养制剂，同时补充维生素和微量元素。
第三阶段（恢复期）：患者病情稳定，脱离呼吸机，拔除气管插管。逐步增加经口进食，减少肠内营养，过渡到完全经口饮食。
预后：患者住院28天后康复出院，出院时体重62公斤，营养状况良好。
病例二：重症胰腺炎患者的营养支持治疗
病史摘要：患者女性，52岁，因”持续性上腹痛伴恶心呕吐5天”入院。诊断为急性重症胰腺炎，伴有全身炎症反应综合征和多器官功能障碍。既往有胆囊结石病史5年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分，存在高度营养风险。
营养评估：PG-SGA评分20分（重度营养不良）。体重72公斤，BMI 26公斤每平方米，近2个月体重下降8公斤。入院后出现腹腔间隔室综合征，禁食禁水，胃肠减压。
营养治疗方案：
第一阶段（急性期）：患者腹腔高压，暂禁食，给予全肠外营养支持。采用全肠外营养，能量目标为20千卡每公斤每天（低热量），蛋白质1.5克每公斤每天。同时补充维生素和微量元素，监测电解质，防治再喂养综合征。
第二阶段（缓解期）：患者腹腔压力有所下降，尝试经鼻空肠管小剂量肠内营养，采用短肽型肠内营养制剂，初始速度为每小时10毫升。
第三阶段（恢复期）：患者病情稳定，脱离呼吸机，腹腔压力恢复正常。逐步增加肠内营养量，减少肠外营养，过渡到完全肠内营养后过渡到经口饮食。
预后：患者住院45天后康复出院，出院时体重65公斤。
病例三：多发伤患者的营养支持治疗
病史摘要：患者男性，42岁，因”车祸伤后意识障碍3小时”入院。诊断为重型颅脑损伤、多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸。既往体健。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分，存在营养风险。
营养评估：PG-SGA评分14分（中度营养不良）。体重75公斤，BMI 24公斤每平方米。入院后急诊行颅内血肿清除术+胸腔闭式引流术，术后机械通气。
营养治疗方案：
第一阶段（术后早期）：患者术后麻醉未醒，暂禁食，给予静脉营养支持。采用肠外营养，能量目标为25千卡每公斤每天，蛋白质1.5克每公斤每天。
第二阶段（病情稳定期）：患者神志转清，脱离呼吸机，尝试经鼻胃管肠内营养。采用高蛋白型肠内营养制剂，逐步增加输注速度。
第三阶段（康复期）：患者病情稳定，经口进食。配合康复锻炼，加强蛋白质摄入。
预后：患者住院35天后转康复医院继续治疗，出院时体重70公斤，营养状况改善。
六、总结与展望
重症患者营养支持治疗是重症医学的重要组成部分，对于改善患者预后、促进康复具有重要意义。规范化的重症患者营养支持治疗应遵循以下原则：
重视营养评估：重症患者入院后应尽快进行营养风险筛查和评估，识别高危患者。
选择合适途径：只要胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。肠内营养不足时，及时补充肠外营养。
个体化目标：根据患者的代谢状态和病情严重程度，设定个体化的能量和蛋白质目标。
全程监测：在营养支持治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
多学科协作：建立营养支持团队，包括临床医师、营养师、药师、护士等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着医学技术的不断发展，重症患者营养支持治疗将更加精准化和个体化。未来，结合人工智能辅助分析、代谢监测系统等多元化手段，将为重症患者营养支持治疗提供更加科学的依据。
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