20260307-1247-临床营养支持治疗指南
引言
临床营养支持治疗是现代医学的重要组成部分，是疾病治疗的基本措施之一。据《中华医学杂志》2023年发布的《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》指出，营养不良是住院患者常见的并发症，可导致并发症发生率增加、住院时间延长、病死率升高[1]。规范化的临床营养支持治疗能够改善患者的临床结局，提高生活质量。医学营养治疗是重症患者的重要治疗手段之一，在患者血流动力学及内环境基本稳定的情况下，应实施积极的医学营养治疗[2]。
一、临床营养支持概述
1.1 临床营养支持的定义与重要性
临床营养支持治疗是指经口、肠道或肠道外途径为患者提供营养物质的治疗方法。其目的是维持和改善患者的营养状况，促进组织修复，提高免疫功能，增强对治疗的耐受性，减少并发症的发生。
营养支持团队（NST）是实施临床营养支持的组织保障。团队通常由临床专家、营养（医）师、康复医师、临床药师及专科护师等组成[3]。研究表明，营养支持团队的存在能够提高营养支持的效价比，尤其是在降低营养支持并发症、降低住院患者医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。
1.2 营养筛查与评估
住院患者均应进行营养筛查，对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估[4]。营养筛查是营养支持治疗的基础，常用的筛查工具包括：
营养风险筛查2002（NRS2002）：这是国内外推荐的住院患者营养风险筛查首选工具，主要包括三方面内容：营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。总分≥3分表示存在营养风险[5]。
微型营养评定法简表（MNA-SF）：适用于门诊、社区居家及医养机构的成人群体进行营养筛查。
营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于各种临床场景的营养风险筛查。
NUTRIC评分：主要用于重症患者的营养筛查，可评估患者营养风险及预后。
对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养不良的诊断。全球营养领导层倡议的GLIM标准适用于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良[6]。
1.3 营养不良的诊断标准
营养不良的诊断应综合考虑多方面因素，包括：膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标[7]。重度营养不良患者在营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标，特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生。
二、肠内营养治疗
2.1 肠内营养的定义与适应证
肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指经胃肠道为患者提供营养物质的营养支持方式。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》指出，肠内营养是首选的营养支持途径，只要患者胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养[8]。
肠内营养的适应证包括：经口摄入不足但胃肠道功能存在的患者、吞咽困难患者、胃肠道手术后的患者、重症患者等。对于无法维持自主进食的重症成人患者，应在48小时内开始肠内营养治疗[9]。
2.2 肠内营养的途径选择
肠内营养的途径主要包括口服营养补充和管饲营养两大类：
口服营养补充（ONS）：适用于能经口进食但摄入量不足的患者，可在饮食基础上额外补充营养制剂。
管饲营养：适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者，包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。
2.3 肠内营养制剂的选择
肠内营养制剂应根据患者的病情和代谢特点进行选择：
标准配方：适用于大多数需要肠内营养的患者，含有均衡的营养素。
高蛋白配方：适用于蛋白质需求较高的患者，如创伤、手术、感染等状态。
免疫调节配方：添加精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸等，可增强免疫功能。
疾病特异性配方：如糖尿病配方、肾病配方、肺病配方等。
2.4 肠内营养的输注方法
肠内营养的输注方法包括：
持续输注：通过营养泵持续输注，适用于重症患者或胃肠道功能较差的患者。
间歇输注：分次输注，模拟正常进食模式，适用于胃肠道功能较好的患者。
周期性输注：每天在特定时间段内输注，适用于长期家庭肠内营养患者。
2.5 肠内营养的并发症防治
肠内营养治疗期间，应每天监测患者对肠内营养的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等[10]。常见并发症包括：
胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。处理措施包括调整输注速度、稀释配方、更换配方类型等。
误吸：是肠内营养最严重的并发症之一。预防措施包括床头抬高30°至45°、确认鼻饲管位置、监测胃残留量等。
堵管：定期冲洗鼻饲管，药物与营养制剂间隔冲管。
三、肠外营养治疗
3.1 肠外营养的定义与适应证
肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是指经静脉为患者提供营养物质的营养支持方式。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》指出，肠外营养适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者[11]。
肠外营养的主要适应证包括：胃肠道功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘、腹腔间隔室综合征等。对于需要营养支持治疗的患者，若肠内营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，应通过补充性肠外营养（SPN）增加能量及蛋白质摄入量[12]。
3.2 肠外营养的启动时机
肠外营养的启动时机应根据患者的营养风险程度进行个体化选择[13]：
高营养风险患者（NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分）：若48至72小时内肠内营养无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%，建议给予肠外营养；对于胃肠功能严重障碍且不能使用肠内营养的重度营养不良患者，建议尽早启动肠外营养。
低营养风险患者（3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分）：肠内营养支持治疗7天后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予补充性肠外营养。
3.3 肠外营养的配方原则
肠外营养配方应包括以下成分：
能量供给：通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考25至30千卡每公斤每天进行经验估算[14]。
蛋白质供给：应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2至1.5克每公斤每天。
碳水化合物：是主要的能量来源，葡萄糖是肠外营养中常用的碳水化合物。
脂肪乳：提供能量和必需脂肪酸，脂肪供能一般为非蛋白热卡的30%至50%[15]。
电解质：根据患者情况补充钠、钾、钙、镁、磷等。
维生素和微量元素：肠外营养配方中应常规添加多种维生素和微量元素制剂[16]。
3.4 肠外营养的输注途径
肠外营养的输注途径包括：
外周静脉肠外营养（PPN）：适用于短期（一般小于2周）和能量需求不高的患者。营养液渗透压不宜超过900毫渗量每升，氨基酸浓度不宜超过3%，葡萄糖浓度不宜超过10%[17]。
中心静脉肠外营养（CPN）：适用于长期和能量需求较高的患者。需要建立中心静脉通路，如锁骨下静脉、颈内静脉或PICC导管。
3.5 肠外营养的并发症防治
肠外营养的并发症主要包括：
感染性并发症：最常见的是导管相关感染。预防措施包括严格无菌操作、定期更换导管、应用抗生素等。
代谢性并发症：包括高血糖、低血糖、电解质紊乱、再喂养综合征等。营养支持治疗前后应常规定期监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标的变化[18]。
肝胆并发症：长期肠外营养可导致肝功能异常、胆汁淤积等。预防措施包括避免过度喂养、适量补充必需脂肪酸、尽早过渡到肠内营养等。
脂肪超载综合征：当患者出现发热、血小板减少、溶血或肝脾肿大等症状时，要除外脂肪超载综合征，并停止输注脂肪乳剂。
四、营养监测与调整
4.1 营养监测的目的与内容
营养监测是确保营养支持治疗安全有效的关键环节。监测内容包括：
临床监测：包括主诉、体格检查、生命体征、液体平衡等。
实验室监测：包括血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血糖、电解质、肝肾功能、血脂等。
人体成分监测：包括体重、BMI、去脂体重指数（FFMI）等。
耐受性监测：包括胃肠功能评估、腹部体征、排便情况等。
4.2 营养支持效果的评估
营养支持效果的评估应综合考虑以下指标：
营养指标：包括体重变化、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等的变化。
功能指标：包括肌肉力量、体能状态、生活质量等。
临床结局：包括并发症发生率、住院时间、病死率等。
4.3 营养方案的调整
根据监测结果，应及时调整营养支持方案：
能量调整：根据患者代谢状态和体重变化调整能量供给。
蛋白质调整：根据患者肾功能、应激状态调整蛋白质供给。
输注方式调整：根据患者耐受性调整输注速度和方式。
制剂调整：根据患者病情变化调整营养制剂类型。
4.4 再喂养综合征的防治
再喂养综合征（Refeeding Syndrome，RS）是营养支持治疗中严重的代谢并发症，其防治要点包括[19]：
识别高危患者：包括长期禁食、营养不良、低体重、老年患者等。
预防措施：营养支持治疗前应常规监测电解质，特别是磷、钾、镁；开始营养支持时应从低热量开始，逐步增加；补充足量维生素，特别是硫胺素。
处理原则：一旦出现再喂养综合征，应立即停止或减少营养摄入，纠正电解质紊乱，处理并发症。
五、典型病例
病例一：重症胰腺炎患者的营养支持治疗
病史摘要：患者男性，58岁，因“持续性上腹痛伴恶心呕吐3天”入院。诊断为急性重症胰腺炎，伴有全身炎症反应综合征（SIRS）。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分4分（营养状况受损1分，疾病严重程度2分，年龄1分），存在营养风险。
营养评估：PG-SGA评分16分（重度营养不良）。体重78公斤，BMI 26.8公斤每平方米，近3个月体重下降5公斤。入院后出现腹腔间隔室综合征，禁食禁水，胃肠减压。
营养治疗方案：
第一阶段（急性期）：患者处于急性炎症反应期，腹腔高压，暂禁食，给予静脉营养支持。采用全肠外营养，能量目标为25千卡每公斤每天，蛋白质1.5克每公斤每天。同时补充维生素和微量元素，纠正电解质紊乱。
第二阶段（稳定期）：患者腹腔压力有所下降，胃肠功能部分恢复，尝试小剂量肠内营养。开始经鼻空肠管输注短肽型肠内营养制剂，初始速度为每小时20毫升，逐步增加。
第三阶段（恢复期）：患者病情稳定，脱离呼吸机，腹腔压力恢复正常。逐步增加肠内营养量，减少肠外营养，逐渐过渡到完全肠内营养后过渡到经口饮食。
预后：患者住院35天后康复出院，出院时体重70公斤，营养状况良好。
病例二：胃癌根治术后患者的营养支持治疗
病史摘要：患者女性，62岁，因“上腹部不适2月”入院。胃镜检查示胃窦部癌，病理活检示腺癌。完善术前检查后行胃癌根治术（远端胃大部切除+BillrothⅡ式吻合）。既往体健，无特殊病史。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分3分，存在营养风险。
营养评估：PG-SGA评分10分（中度营养不良）。体重56公斤，BMI 21.6公斤每平方米，近3个月体重下降4公斤。
营养治疗方案：
术前营养支持：术前7天开始口服营养补充，每日提供能量约1500千卡，蛋白质约80克。术前患者耐受良好，体重稳定。
术后营养支持：术后第1天给予静脉营养支持；术后第2天开始少量饮水；术后第3天开始口服营养补充，逐步过渡至全肠内营养；术后第5天恢复流质饮食，术后第7天恢复半流质饮食。
出院后随访：出院后继续口服营养补充3个月，定期复查营养指标。
预后：患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后第9天出院。术后1个月随访体重58公斤，营养状况良好。
病例三：老年骨折患者的营养支持治疗
病史摘要：患者男性，82岁，因“摔伤后右髋部疼痛活动受限3小时”入院。诊断为右股骨颈骨折，拟行人工髋关节置换术。既往有冠心病史10年，慢性支气管炎病史5年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分（年龄≥70岁加1分，营养状况受损2分，疾病严重程度2分），存在高度营养风险。
营养评估：PG-SGA评分20分（重度营养不良）。体重52公斤，BMI 18.2公斤每平方米，近6个月体重下降8公斤。握力明显下降，提示肌少症。
营养治疗方案：
术前营养支持：术前10天开始营养干预，给予高蛋白型肠内营养制剂，同时补充维生素D和钙剂。术前加强呼吸道管理，积极改善营养状况。
术后营养支持：术后第1天开始肠内营养，采用高蛋白配方；术后第2天开始经口进食，逐步增加；术后第5天停用肠内营养，完全经口进食。
康复期营养支持：术后2周出院，转至社区康复，继续口服营养补充，加强蛋白质摄入，配合康复锻炼。
预后：患者术后恢复顺利，术后2周拆线，伤口愈合良好。术后3个月随访，可扶拐行走，营养状况明显改善。
六、总结与展望
临床营养支持治疗是现代医学的重要组成部分，对于改善患者预后、促进康复具有重要意义。规范化的营养支持治疗应遵循以下原则：
重视营养筛查与评估：住院患者均应进行营养筛查，对存在营养风险的患者进行营养评估和诊断。
优先选择肠内营养：只要患者胃肠道功能存在，就应优先选择肠内营养。肠内营养有助于维护肠道黏膜屏障功能，减少感染性并发症。
个体化营养支持：根据患者的营养状况、疾病类型、器官功能等制定个体化的营养支持方案。
全程监测与调整：在营养支持治疗过程中应定期监测，及时调整营养方案，预防并发症的发生。
多学科团队协作：建立营养支持团队，包括临床医师、营养师、药师、护士等，为患者提供规范的营养支持治疗。
随着医学技术的不断发展，临床营养支持治疗将更加精准化和个体化。未来，结合人工智能辅助分析、代谢监测系统等多元化手段，将进一步完善营养风险识别的全面性和精准化程度，为临床营养支持治疗提供更加科学的依据。
[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会。 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J]. 中华医学杂志， 2023, 103(13): 945-974.
[2] 浙江省医学会重症医学分会。 中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）[J]. 中华危重病急救医学， 2024, 36(1): 1-20.
[3] 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组。 中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）[J]. 中华老年医学杂志， 2020, 39(2): 119-142.
[4] 中华医学会肠外肠内营养学分会。 成人围手术期营养支持指南[J]. 中华外科杂志， 2016, 54(9): 641-657.
[5] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3): 321-336.
[6] Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement[J]. Clin Nutr, 2015, 34(3): 335-340.
[7] 中国居民膳食指南2022[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2022.
[8] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211.
[9] Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003, 27(5): 355-373.
[10] 秦新裕， 张忠涛， 陈凛， 等。 胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志， 2021, 41(10): 1111-1125.
[11] Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 48-79.
[12] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.
[13] 危北海， 张声生。 肠内营养在外科患者中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志， 2018, 21(3): 245-250.
[14] Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation[J]. Clin Nutr, 2006, 25(2): 224-244.
[15] Wu GH, Zhang YW, Wu ZH. Modified parenteral nutrition for critically ill patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Nutr, 2018, 37(1): 304-313.
[16] 中华医学会肠外肠内营养学分会。 肠外营养临床药学共识（第二版）[J]. 肠外与肠内营养， 2017, 24(2): 65-73.
[17] 郭长江， 程义勇。 中国居民膳食营养素参考摄入量——常量元素[J]. 营养学报， 2015, 37(2): 105-112.
[18] 翟凤英， 葛可佑。 中国居民营养与健康状况监测报告（2010-2013）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2016.
[19] Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it[J]. BMJ, 2008, 336(7659): 1495-1498.
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