围手术期营养管理临床实践指南
引言
围手术期营养管理是外科临床实践的重要组成部分。随着加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念的日益普及，外科患者营养治疗理念和策略也随之改变。研究表明，外科手术患者营养不良患病率为20%～80%，营养不良可导致术后并发症发生率升高、住院时间延长、病死率增加等不良预后[1]。将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后的疾病治疗和康复过程，实施全程营养管理来实现营养治疗疗效最大化已成为当前外科营养治疗的新理念[2]。
一、围手术期营养风险筛查
1.1 营养风险筛查的重要性
营养风险是指因营养问题导致患者出现不利临床结局的风险。营养风险筛查是营养治疗的基础，存在营养风险的患者不良临床结局风险更高，其营养治疗的潜在获益也更为显著[3]。2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）颁布的《营养风险筛查指南》指出，营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）评分是基于128项循证医学结果得出的营养风险筛查工具，对NRS2002评分≥3分的胃肠手术患者和肿瘤患者进行营养状况评估，对术前制定合理的营养治疗方案和术后临床结局的预测均具有良好的指导意义[4]。
1.2 NRS2002筛查工具
NRS2002是国内外推荐的住院患者营养风险筛查首选工具，主要包括三方面内容[5]：
- 营养状况受损评分（0～3分）：根据体重丢失情况、BMI及食物摄入量进行评估
- 疾病严重程度评分（0～3分）：根据疾病类型及手术创伤程度进行评估
- 年龄评分：年龄≥70岁者加1分
NRS2002评分≥3分作为存在营养风险的指标，<3分表示不存在营养风险。临床实践证明，NRS2002评分能较客观地反映外科患者的营养风险，并与患者预后密切相关，对存在营养风险的患者进行营养治疗可降低并发症尤其是感染性并发症发生率[6]。
1.3 营养评定及营养不良诊断
通过筛查发现具有营养风险的患者，应接受多维度营养评估以明确营养不良诊断、分型及严重程度，据此制订个体化营养治疗方案并动态监测疗效。常用的营养评定方法包括[7]：
- 主观整体营养评估量表（PG-SGA）：肿瘤患者特异性营养状况评估工具
- 微型营养评定量表（MNA）：老年患者营养评估
- 营养不良通用筛查工具（MUST）：通用营养风险筛查
营养不良诊断标准（符合下列两条之一）[8]：
- BMI＜18.5
- 体重丢失（＞10%，或3个月内下降＞5%）+BMI减少（＜70岁者BMI＜20，或≥70岁者BMI＜22）
二、术前营养支持
2.1 术前营养支持适应证
基于国内外最新的指南推荐，术前营养支持的适应证包括[9]：
- NRS2002营养风险评分≥3分
- 存在营养不良
- 1周未进食，或1～2周内的能量摄入＜60%总需求量
- 重度营养不良患者
2.2 术前营养支持策略
术前营养支持应在术前7～10天开始实施，具体策略包括[10]：
（1）营养途径选择
- 优先选择肠内营养（EN）
- 口服营养补充（ONS）适用于能经口进食但摄入不足的患者
- 管饲适用于无法经口进食但胃肠道功能存在的患者
- 肠外营养（PN）适用于胃肠道功能不全或禁食患者
（2）能量与蛋白质目标
- 能量目标：25～30 kcal/（kg·d）
- 蛋白质目标：1.0～1.5 g/（kg·d）
- 老年患者应适当提高蛋白质摄入量至1.2～1.5 g/（kg·d）[11]
（3）营养配方选择
- 优选标准配方肠内营养制剂
- 存在严重营养不良或高代谢状态患者可选择高蛋白配方
- 免疫调节配方（添加精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸等）可能有助于改善免疫功能
2.3 术前营养支持的临床获益
研究表明，术前7～10天营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显，可[12]：
- 降低术后并发症发生率
- 缩短住院时间
- 改善患者预后
- 提高患者对手术治疗的耐受性
三、术后营养支持
3.1 术后营养支持原则
术后营养支持应遵循以下原则[13]：
- 早期启动：术后24～48小时内开始
- 逐步过渡：从肠外营养过渡到肠内营养
- 个体化：根据患者胃肠道功能和耐受情况调整
- 持续监测：定期评估营养状态和疗效
3.2 术后营养支持策略
（1）早期肠内营养
早期肠内营养（Early Enteral Nutrition，EEN）是指术后24～48小时内开始实施的肠内营养。研究表明，早期肠内营养有助于[14]：
- 维护肠道黏膜屏障功能
- 减少肠道细菌移位
- 降低感染性并发症发生率
- 促进蛋白质合成和伤口愈合
（2）营养途径选择
| 术后时间 | 推荐营养途径 |
|---|---|
| 术后1～2天 | 静脉输液，逐步过渡 |
| 术后2～3天 | 试饮水 |
| 术后3～5天 | 逐步过渡至正常饮食 |
| 无法经口 | 管饲肠内营养 |
（3）术后营养目标
- 能量：25～30 kcal/（kg·d）
- 蛋白质：1.5～2.0 g/（kg·d）
- 脂肪：占总能量的20%～30%
- 碳水化合物：占总能量的50%～60%
3.3 术后并发症的营养防治
术后常见并发症的营养防治策略包括：
（1）术后恶心呕吐
- 术后早期少量多次进食
- 选择清淡易消化食物
- 必要时使用止吐药物
（2）术后腹胀
- 早期下床活动
- 渐进性增加进食量
- 避免产气食物
（3）术后腹泻
- 调整肠内营养配方和输注速度
- 补充电解质和水分
- 严重时暂停肠内营养
（4）吻合口瘘
- 充分引流减压
- 肠外营养支持
- 病情稳定后尝试肠内营养
四、并发症防治
4.1 营养相关并发症
围手术期营养支持可能发生的并发症包括：
（1）肠内营养并发症
| 并发症 | 防治措施 |
|---|---|
| 腹泻 | 调整输注速度、稀释配方、补充益生菌 |
| 腹胀 | 减慢输注速度、抬高床头、腹部按摩 |
| 误吸 | 床头抬高30°～45°、确认鼻饲管位置 |
| 堵管 | 定期冲洗、药物间隔冲管 |
（2）肠外营养并发症
| 并发症 | 防治措施 |
|---|---|
| 感染 | 严格无菌操作、定期更换导管 |
| 代谢紊乱 | 监测血糖、电解质、肝肾功能 |
| 肝功能异常 | 避免过度喂养、补充胆碱 |
4.2 营养监测与调整
围手术期营养支持期间应定期监测以下指标：
- 实验室指标：血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血糖、电解质、肝肾功能
- 人体测量指标：体重、BMI、去脂体重指数（FFMI）
- 临床指标：24小时出入量、腹部体征、伤口愈合情况
根据监测结果及时调整营养治疗方案。
五、典型病例
病例一：胃癌根治术患者营养管理
病史摘要：患者男性，65岁，因”上腹部不适2月”入院。胃镜检查示胃窦部癌，病理活检示腺癌。完善术前检查后行胃癌根治术（远端胃大部切除+BillrothⅡ式吻合）。既往体健，无特殊病史。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分3分（年龄≥70岁加1分，营养状况受损1分，疾病严重程度1分），存在营养风险。
营养评估：PG-SGA评分12分（中度营养不良）。体重62kg，BMI 21.3 kg/m²，近3个月体重下降5kg。
营养治疗方案：
- 术前营养支持：术前7天开始口服营养补充（ONS），每日提供能量约1500 kcal，蛋白质约80g。术后患者耐受良好，体重稳定。
- 术后营养支持：术后第1天给予静脉营养支持；术后第2天开始少量饮水；术后第3天开始口服营养补充，逐步过渡至全肠内营养；术后第6天恢复流质饮食，术后第8天恢复半流质饮食。
- 出院后随访：出院后继续口服营养补充3个月，定期复查营养指标。
预后：患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后第10天出院。术后1个月随访体重65kg，营养状况良好。
病例二：结直肠癌根治术患者营养管理
病史摘要：患者女性，58岁，因”大便带血1月”入院。肠镜检查示乙状结肠癌，病理活检示腺癌。完善术前检查后行腹腔镜下乙状结肠癌根治术。既往有高血压病史，规律服药控制。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分2分（营养状况受损1分，疾病严重程度1分），无营养风险。
营养评估：PG-SGA评分6分（轻度营养不良）。体重55kg，BMI 21.8 kg/m²，近3个月体重下降3kg。
营养治疗方案：
- 术前营养支持：因无营养风险，术前未进行特殊营养支持，仅进行营养宣教。
- 术后营养支持：术后第1天给予静脉营养支持；术后第2天开始少量饮水；术后第3天开始口服营养补充，逐步过渡至正常饮食。
- 出院后随访：建议增加蛋白质摄入，定期监测体重。
预后：患者术后恢复顺利，术后第7天出院。术后2周随访恢复良好。
病例三：重症患者营养管理
病史摘要：患者男性，72岁，因”腹痛伴发热3天”入院。诊断为急性化脓性阑尾炎伴穿孔，急诊行阑尾切除术。术中发现腹腔感染严重，行腹腔引流术。既往有糖尿病病史10年。
营养风险筛查：入院时NRS2002评分5分（年龄≥70岁加1分，营养状况受损2分，疾病严重程度2分），存在高度营养风险。
营养评估：PG-SGA评分18分（重度营养不良）。体重58kg，BMI 19.2 kg/m²，近6个月体重下降8kg。
营养治疗方案：
- 术后早期：术后第1天开始静脉营养支持，补充足量能量和蛋白质。
- 感染控制期：术后第3天开始尝试小剂量肠内营养，根据耐受情况逐步增加。
- 恢复期：逐步过渡至完全肠内营养，配合口服营养补充。
预后：患者术后腹腔感染逐步控制，术后3周恢复经口进食，无营养相关并发症发生。
六、总结与展望
围手术期营养管理是加速康复外科的重要组成部分，对于改善患者预后具有重要意义。临床实践中应注意以下几点：
重视营养风险筛查：患者就诊后应尽早完成营养风险筛查，对有营养风险者应进一步实施营养评定和营养不良诊断。
实施全程营养管理：将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后的全过程。
选择合适的营养途径：优先选择肠内营养，肠内营养不足时辅以肠外营养。
个体化营养治疗：根据患者营养状况、手术类型、器官功能等制定个体化营养治疗方案。
动态监测和调整：定期评估营养状态和疗效，及时调整营养治疗方案。
随着医学技术的不断发展，围手术期营养管理将更加精准化和个体化。未来结合反映代谢状态的功能性指标、动态监测系统以及人工智能辅助分析等多元化手段，将进一步完善围手术期营养风险识别的全面性和精准化程度，为后续个体化营养干预策略的制订奠定更坚实的基础。
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本文根据国内外最新临床营养指南及专家共识编写，旨在为临床医师提供参考。具体营养治疗方案应根据患者个体情况制定，综合考虑年龄、营养状态、手术类型及合并症等因素，在多学科团队协作下实现最佳治疗效果。
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