20260306-2110-肿瘤患者营养支持治疗临床实践指南

引言

肿瘤是严重威胁人类健康的重大疾病。根据世界卫生组织统计数据，2020年全球新发肿瘤病例约1930万，死亡病例约1000万。中国国家癌症中心数据显示，2022年我国新发肿瘤病例约482万，死亡病例约321万。肿瘤患者普遍存在营养不良问题，研究显示，40%-80%的肿瘤患者存在营养不良，20%-40%的肿瘤患者直接死于营养不良而非肿瘤本身。

《中国肿瘤营养治疗指南（2020）》明确指出，营养支持治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分，应贯穿肿瘤治疗的全过程。合理的营养支持可以改善患者的功能状态、提高治疗耐受性、延长生存时间、降低医疗费用。

肿瘤营养支持治疗涉及营养筛查评估、营养干预方案制定、营养支持实施及疗效监测等多个环节，需要临床医生、临床营养师、护士、药师等多学科团队协作完成。

一、肿瘤患者营养代谢特点

1.1 能量代谢异常

肿瘤患者普遍存在能量代谢异常，表现为基础代谢率升高、静息能量消耗增加。研究显示，肿瘤患者的静息能量消耗较正常人群升高10%-25%，部分患者甚至升高50%以上。这种高代谢状态主要由以下因素导致：

肿瘤组织释放的炎症因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）激活炎症反应
肿瘤细胞异常代谢消耗
宿主对肿瘤的免疫应答消耗
治疗相关副反应影响

肿瘤患者能量需求通常为25-30kcal/kg/d，但应根据患者具体情况个体化调整。对于卧床患者，能量需求约为20-25kcal/kg/d；对于可活动的患者，能量需求可达30-35kcal/kg/d。

1.2 蛋白质代谢紊乱

蛋白质代谢紊乱是肿瘤患者营养不良的核心问题。肿瘤患者呈负氮平衡状态，表现为：

蛋白质分解增加：肿瘤患者肌肉蛋白分解加速，氨基酸释放增加
蛋白质合成减少：肿瘤患者蛋白质合成能力下降，利用率降低
肝脏白蛋白合成减少：导致低白蛋白血症

肿瘤患者蛋白质需求显著增加，推荐摄入量为1.2-2.0g/kg/d，危重患者可提高至2.0-2.5g/kg/d。优质蛋白（动物蛋白+大豆蛋白）应占总蛋白摄入量的50%以上。

1.3 碳水化合物和脂肪代谢异常

肿瘤患者的碳水化合物和脂肪代谢同样存在异常：

葡萄糖耐量下降：肿瘤患者常出现胰岛素抵抗，血糖利用障碍
脂肪分解增加：肿瘤患者脂肪组织分解加速，血清游离脂肪酸水平升高
脂肪合成异常：部分肿瘤患者脂肪合成增加，导致脂肪堆积

肿瘤患者应适当提高脂肪供能比例，建议脂肪供能占总能量的25%-40%，以补充能量、减轻葡萄糖代谢负担。

1.4 微量营养素代谢异常

肿瘤患者容易出现微量营养素缺乏：

维生素D：肿瘤患者普遍存在维生素D缺乏，与预后不良相关
维生素B族：化疗、放疗影响B族维生素吸收
锌、硒：微量元素参与免疫功能、抗氧化防御
铁：肿瘤相关性贫血常见

二、肿瘤患者营养评估

2.1 营养风险筛查

所有肿瘤患者应在诊断时及治疗过程中定期进行营养风险筛查。推荐采用NRS-2002营养风险筛查量表作为首选工具：

评分项目	评分标准
体重下降	1分：近3个月体重下降>5%；2分：近2个月体重下降>5%；3分：近1个月体重下降>5%
进食量	1分：较正常减少25%-50%；2分：减少50%-75%；3分：减少75%-100%
BMI	1分：<20.5 kg/m²；2分：<18.5 kg/m²；3分：<18.5 kg/m²且一般情况差
疾病严重程度	1分：慢性疾病急性发作；2分：卧床；3分：ICU患者

NRS-2002总分≥3分提示存在营养风险，需要进行营养干预。

2.2 营养评估

对于存在营养风险的患者，应进行全面的营养评估，包括：

人体测量指标：

体重、BMI、臂围、小腿围
握力、步速（评估肌肉功能）
人体成分分析（肌肉量、体脂量）

实验室检查：

血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白
血红蛋白、血小板
电解质、肝肾功能
免疫功能指标（淋巴细胞计数）

膳食调查：

24小时膳食回顾
食物频率问卷

PG-SGA评估：PG-SGA是肿瘤患者专用的营养评估工具，包含体重变化、进食情况、症状、活动能力、疾病与代谢需求、体格检查七个方面，总分≥9分提示需要营养支持。

2.3 恶液质筛查

恶液质是肿瘤患者最严重的营养代谢并发症，表现为：

持续性体重下降（>5%或BMI<20kg/m²且体重下降>2%）
进行性肌肉萎缩
食欲减退
系统性炎症

推荐采用恶液质筛查量表（Cachexia Score）进行早期识别。恶液质的预防和治疗是肿瘤营养支持的重要环节。

三、肿瘤营养支持策略

3.1 营养支持原则

肿瘤营养支持应遵循以下原则：

只要胃肠道功能允许，优先选择肠内营养：肠内营养可以维护肠道屏障功能、减少感染风险、符合生理途径，是营养支持的首选方式。

营养支持应早期启动：一旦发现营养风险或营养不良，应尽早启动营养干预，不要等到恶液质发生后再处理。

全程管理：营养支持应贯穿肿瘤治疗的全过程，包括手术前、手术后的康复期、化疗放疗期间及终末期。

个体化制定：根据肿瘤类型、分期、治疗方案、患者营养状态制定个体化营养方案。

3.2 口服营养补充

口服营养补充（ONS）是肿瘤患者首选的营养干预方式，适用于能够经口进食但摄入不足的患者。

适用人群：

存在营养风险或营养不良的肿瘤患者
治疗期间食欲下降、进食量减少的患者
手术后恢复期需要增加营养摄入的患者

实施方法：

在两餐之间补充，每次200-400kcal
每日补充1-3次
优先选择高蛋白、高能量密度配方

配方选择：

标准整蛋白配方：适用于消化功能正常的患者
高蛋白配方：适用于蛋白质需求高的患者
低糖配方：适用于血糖控制不佳的患者
免疫增强配方：添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等

3.3 肠内营养

对于经口进食不足或无法经口进食的肿瘤患者，应选择肠内营养支持。

适应证：

经口摄入不足（<60%目标能量需求持续5-7天以上）
吞咽困难或咽喉部肿瘤
胃肠道肿瘤术后
化疗放疗导致的严重口腔黏膜炎

喂养途径选择：

途径	适用情况
鼻胃管	短期（<4周）、胃功能正常
鼻空肠管	胃排空障碍、胰腺肿瘤
胃造瘘管	长期营养支持（>4周）
空肠造瘘管	手术后、胰十二指肠切除

输注方式：

持续泵入：适用于无法口服的患者
间歇重力滴注：适用于耐受性较好的患者
周期性输注：夜间输注，白天可正常进食

3.4 肠外营养

肠外营养适用于无法进行肠内营养的患者，如：

肠道功能衰竭（严重呕吐、腹泻、肠梗阻）
肠道吸收功能障碍
骨髓移植后肠道移植物抗宿主病

肠外营养配方：

葡萄糖：提供主要能量，2-4g/kg/d
脂肪乳：提供必需脂肪酸，1-1.5g/kg/d
氨基酸：1.2-2.0g/kg/d
电解质、维生素、微量元素：按需补充

输注要求：

匀速输注，避免血糖波动
定期监测肝功能、血脂、电解质
尽早过渡至肠内营养

四、不同治疗阶段的营养管理

4.1 手术前营养支持

手术前营养支持的目的在于：

纠正营养不良，提高手术耐受性
减少术后并发症
促进伤口愈合

术前营养筛查：所有拟行手术的肿瘤患者应进行营养筛查，存在营养风险者（NRS-2002≥3分）应进行营养干预。

术前营养方案：

术前7-10天开始ONS或肠内营养
蛋白质摄入1.5-2.0g/kg/d
能量摄入25-30kcal/kg/d
合并糖尿病者控制血糖平稳

术前禁食：根据加速康复外科（ERAS）理念，术前2小时可进清流质，缩短禁食时间。

4.2 手术后营养支持

肿瘤手术后营养支持应根据手术部位及患者情况个体化制定：

消化道肿瘤手术：

术后早期（24-48小时）开始肠内营养
从低浓度、低容量开始，逐渐增加
肛门排气后逐步过渡至经口进食

非消化道肿瘤手术：

术后6小时可进流质饮食
逐步过渡至半流质、软食
蛋白质摄入1.5-2.0g/kg/d

术后常见营养问题及处理：

问题	处理措施
腹胀	减慢输注速度、选择低脂配方
腹泻	调整渗透压、添加益生菌
恶心呕吐	调整输注速度、使用止吐药
倾倒综合征	少量多餐、避免高糖饮食

4.3 化疗期间营养支持

化疗期间营养支持的目标是：

维持营养状态，提高治疗耐受性
减轻化疗副反应
改善生活质量

化疗期间营养管理要点：

选择清淡、易消化的食物
少量多餐（每日5-6餐）
补充足够蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）
充足水分摄入（1500-2000ml/d）

化疗相关副反应的营养应对：

口腔黏膜炎：选择软烂食物、避免刺激性食物、补充维生素
恶心呕吐：清淡饮食、使用止吐药物、少量多次进食
腹泻：低脂低纤维饮食、补充电解质、益生菌调节
骨髓抑制：补充铁、叶酸、维生素B12等造血原料
味觉改变：调整食物口味、尝试不同烹饪方式

4.4 放疗期间营养支持

放疗，尤其是头颈部肿瘤、消化道肿瘤的放疗，容易导致营养不良。

放疗期间营养管理：

蛋白质摄入1.5-2.0g/kg/d
能量摄入25-30kcal/kg/d
充足水分摄入
避免刺激性食物

放疗相关并发症的营养处理：

放射性口腔炎：漱口、软烂食物、营养液补充
放射性食管炎：流质饮食、避免酸辣刺激
放射性肠炎：低脂低纤维饮食、益生菌调节

4.5 终末期营养支持

终末期肿瘤患者的营养支持目标是：

缓解症状、提高舒适度
尊重患者及家属意愿
不追求延长生命

终末期营养支持原则：

以患者舒适为前提
尊重患者自主选择
不强迫进食
关注口腔护理

五、恶液质的预防与治疗

5.1 恶液质的诊断标准

恶液质的诊断需要满足以下条件：

持续性体重下降（>5%或BMI<20kg/m²且体重下降>2%）
伴有食欲减退、肌肉萎缩
排除单纯饥饿导致

5.2 恶液质的预防

恶液质重在预防，关键措施包括：

早期识别营养风险
早期启动营养干预
积极治疗原发肿瘤
控制炎症反应
适度运动

5.3 恶液质的治疗

恶液质的治疗需要多学科综合干预：

营养支持：

蛋白质摄入2.0-2.5g/kg/d
能量摄入25-30kcal/kg/d
联合应用肠内和肠外营养

药物治疗：

糖皮质激素：短期改善食欲
甲地孕酮：促进食欲、增加体重
沙利度胺：抗炎、改善恶液质

运动干预：

适度的抗阻运动
有氧运动
物理治疗

六、质量监控与团队协作

6.1 营养管理质量指标

医院应建立肿瘤营养管理质量监控体系：

营养风险筛查率：目标≥95%
营养评估完成率：目标≥90%
营养干预实施率：目标≥85%
营养支持相关感染率：目标≤5%
住院患者营养不良发生率：呈下降趋势

6.2 多学科团队建设

肿瘤营养支持需要多学科团队协作：

临床肿瘤医生：负责整体治疗决策、营养支持指征判断
临床营养师：负责营养评估、方案制定、营养宣教
护理人员：负责营养支持实施、患者监护
临床药师：负责营养药物配置、用药安全

6.3 信息化管理

建立肿瘤营养管理信息系统，实现：

营养风险筛查自动化
营养评估数据标准化
营养方案智能推荐
营养支持过程记录
质量指标动态统计

七、典型病例分析

病例一：胃癌术后营养支持

患者信息：男性，62岁，因胃癌行远端胃大部切除术。术前体重65kg，BMI 21.8kg/m²，NRS-2002评分3分。

营养评估：术前血清白蛋白32g/L，血红蛋白110g/L，存在营养风险。

营养干预方案：

术前5天开始ONS，每日补充400kcal+30g蛋白质
术后第1天开始鼻肠管肠内营养
术后第3天排气后逐步过渡至经口进食
术后第7天改为ONS+软食

干预效果：术后第10天体重62kg，血清白蛋白35g/L，伤口愈合良好，住院时间。

病例缩短2天二：肺癌化疗患者营养支持

患者信息：女性，55岁，因肺腺癌接受TP方案化疗。第2周期化疗后出现严重恶心呕吐、进食减少。

营养评估：体重下降4kg（下降7%），NRS-2002评分4分，PG-SGA评分11分。

营养干预方案：

口服营养补充，每日3次，每次200ml
调整化疗止吐方案
指导饮食，少量多餐
补充维生素B族、微量元素

干预效果：第4周期化疗前体重稳定，化疗耐受性明显改善。

八、未来展望

8.1 精准营养治疗

随着基因组学、代谢组学技术的发展，精准营养治疗将成为肿瘤营养的重要方向。通过基因检测了解患者的营养代谢特点，制定更加精准的营养方案。

8.2 免疫营养支持

免疫营养是肿瘤营养的研究热点。添加ω-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺等免疫调节营养素的配方，可能改善肿瘤患者的免疫功能和治疗反应。

8.3 人工智能辅助

利用人工智能技术，建立肿瘤营养智能决策系统，实现智能筛查、自动评估、方案推荐、疗效预测等功能。

结语

肿瘤营养支持治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分，对于改善患者预后、提高生活质量具有重要意义。医院应建立完善的肿瘤营养管理体系，加强多学科协作，推进信息化管理，为肿瘤患者提供全程、个体化、专业化的营养服务。随着精准医学的发展，肿瘤营养治疗将迎来新的机遇和挑战。

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